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各区(县)卫生局、浦东新区社发局、上海申康医院发展中心、各有关大学、各市级医疗机构、各专业质控中心、市卫生局卫生监督所、市医学会、市中医药学会、市药学会、市护理学会：
为深入贯彻落实卫生部、国家中医药管理局《关于印发<2007年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》(卫医发(2007)84号，以下简称《通知》)的精神，我局结合本市实际情况，拟定了2007年本市医院管理年活动实施方案，现印发给你们，请认真组织实施。
上海市卫生局
二○○七年四月二十四日
2007年上海市医院管理年活动实施方案
为深入贯彻落实卫生部、国家中医药管理局《关于印发<2007年"以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题"的医院管理年活动方案>的通知》(卫医发(2007)84号)的精神，进一步加强医院管理，提高服务质量，保障人民身体健康，促进社会和谐发展，结合本市实际，特制定本方案。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，降低医药费用，改进服务作风。通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的公立医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。
二、活动范围
2007年医院管理年活动范围为本市各级各类医院(包括民办医院)，重点是公立医院。
三、组织架构
(一)市、区县卫生行政部门分别成立医院管理年活动领导小组和办公室，分别负责全市及区县所辖医疗机构(包括本区的部队、企业、民办医院)医院管理年活动的指导、评价和监督检查工作。市卫生局医院管理年活动领导小组及办公室成员名单见附件2。
各区县卫生局医院管理年活动领导小组应按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县医院管理年活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。
(二)各医院应成立医院管理年活动领导小组，负责本单位医院管理年活动的具体实施。领导小组组长(第一责任人)由院长担任。
四、工作目标与重点要求
(一)提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实各项医疗质量和医疗安全制度(详见沪卫医政(2004)170号《关于印发<上海市区县中心以上医院临床医疗、护理工作质量管理基本内容和要求(试行)>和临床检验等22个专业的<质控督查基本内容和要求(试行)>的通知》)，做到人人知晓，落实到位。其中12项核心制度为：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
2、加大医院院长管理责任。院长是医院质量管理第一责任人，坚持公立医院公益性质，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，召开全院性的医疗质量专题讲评活动，针对存在问题落实持续改进措施。
3、加强医务人员执业管理，合理配备医务人员。
(1)加强医院管理人员法律法规和管理知识培训。严格执行本院医务人员外出执业和见习生、实习生、进修生管理的有关规定。
(2)按照《医师定期考核管理办法》对医师严格考核，对考核不合格的医师要安排培训和继续医学教育。
(3)重点落实临床一线护士配备标准，普通病房床位与病房护士比不得低于1：0.4；重症监护病房床位与护士比不得低于1：2～2.5。
(4)强化医务人员"三基三严"训练，要求临床医师熟练掌握心电图、胸片、检验项目临床意义等基本临床技能，具有一定的临床思辨能力。
4、各医疗机构应根据卫生部文件关于医疗质量的总体要求，具体结合我局《关于印发<上海市区县中心以上医院临床医疗、护理工作质量管理基本内容和要求(试行)>和临床检验等22个专业的<质控督查基本内容和要求(试行)>的通知》(沪卫医政(2004)170号)以及本市各质控中心制定的质控手册和质控督查标准，加强各临床专业的医疗质量和医疗安全管理，其中对病历的管理，要重点加强运行病历的实时监控管理，切实提高病历的内涵质量和学术水平。
5、各质控中心和各区县专业质控组应按照卫生部文件精神，结合各临床专业质量管理的薄弱环节和突出问题，确定督查重点，继续做好一年两次的专业质控督查工作。根据卫生部文件要求，重点加强以下专业的质量控制工作：
(1)加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。急诊科(室)、入院、手术"绿色通道"畅通。落实首诊负责制，提高急诊科(室)能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位。加强对重症监护病房(ICU)的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。
(2)加强临床检验、医学影像、病理和临床用血管理，提高质量。
(3)加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、重症监护病房(ICU)、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室、内窥镜室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。
6、加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。严格执行《关于印发<冠心病介入诊疗技术管理规范(试行)>等8项专项技术管理规范的通知》(沪卫医政(2006)120号)。
7、坚持合理检查、合理用药、因病施治，严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品。继续认真落实《关于本市进一步实施医疗机构间医学影像检查、医学检验互认工作的指导意见》(沪卫医政(2006)63号)文件精神，减少重复检查。根据医院的功能定位，在确保医疗质量、医疗安全和组织专家论证的基础上，选择部分医院规范、推行"日间手术"的服务模式，逐步缓解病人住院难的问题。
8、加强临床药事管理，建立健全医疗机构药事管理专业组织，严格执行《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》。
(1)建立健全医疗机构药事管理专业组织和相应的工作制度，并按照《医疗机构药事管理暂行规定》规定的职责开展工作。
(2)规范医疗机构药品采购行为，同一通用名称药品的品种，注射剂和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。
(3)加强对贵重药品的管理，建立贵重药品使用监测与预警制度，重点强化抗菌药物、血液制品、心血管药物、抗肿瘤药物、生物制剂贵重品种的使用管理。
(4)严格执行《处方管理办法》，组织开展医务人员《处方管理办法》的培训，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。医师开具电子处方时，必须同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。
(5)加强对医疗机构内部麻醉药品、精神药品和易制毒化学品的规范使用和管理。
(6)严格执行《上海市<抗菌药物临床应用指导原则>实施细则》(沪卫医政[2006]121号)，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，对不合理应用抗菌药物的行为及时予以干预，组织开展医务人员抗菌药物合理使用培训，提高抗菌药物临床合理应用水平。
(7)培养临床药师，建立临床药师培养制度和工作制度，明确临床药师的工作责任和任务。实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。
9、加强护理管理、提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。
(1)加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将"以病人为中心"的服务理念内涵融入日常护理工作中，营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。认真落实"四个一点"：为病人多做一点：多巡视、多观察、多关心、多照顾、多为病人解决实际问题；为病人多讲一点：多指导、多宣教(包括入院、出院、饮食、用药、检查前后、手术前后、治疗前后及康复训练等健康宣教)，多沟通、多解释病人疑问；让病人少等一点：门诊预检等候时间少一点，门诊静脉输液等候时间少一点、门诊换药等候时间少一点；让病人满意一点：护士服务态度让病人满意一点，护士技术操作让病人满意一点，病室环境让病人满意一点。
(2)强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，正确实施各项治疗和护理措施，密切观察病人病情变化并及时规范记录，为患者提供康复和健康指导，确保患者医疗安全和护理工作质量。
(3)加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。急诊科必备的急救设备设施齐备、完好。
(4)健全护理业务培训制度，强化护理人员"三基三严"训练与考核，提升护理服务水平和质量。
10、进一步加强医疗安全防范和纠纷处置力度，从源头上预防医疗事故的发生，严格执行医疗事故报告制度和医疗纠纷登记制度。对查实有瞒报、漏报重大医疗纠纷、医疗事故现象的医院要予以通报批评；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。
11、全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。严格执行《关于印发<上海市卫生局关于推进上海市医院办事公开制度的工作意见(试行)>的通知》(沪卫办[2006]46号)。
(二)开展精神文明创建活动，加强医院文化建设，改进服务流程，提高服务意识，改善服务态度，方便病人就医，加强职业道德教育，建立医德档案制度，创建平安医院，优化就诊环境和医疗执业环境。
1、开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。
2、加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。
3、优化流程，简化环节。加强窗口服务管理，创新窗口便民方式；配备相当工作力量，提高窗口工作效率，缩短患者等候时间。
4、布局合理，标识规范。科室楼层布局合理，标识指示规范清晰、醒目易懂。
5、就医环境，整洁温馨。内外环境整洁、舒适；服务诊区安全、温馨。公共场所开展控烟，门急诊、病区有健康教育宣传载体。
6、服务态度良好，语言文明规范。不说服务忌语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，落实"首诊负责制"和"首问负责制"，窗口人员"首句使用普通话"。
7、注重仪表，遵时守纪。服装整洁，遵时守纪；佩证上岗，接受监督。
8、便民措施，实际有效。门诊提供有无障碍通道，有茶水供应，候诊椅完好，有保洁，有电话，有轮椅，有饮水设备，创新挂号方式，提供双休日办理出入院手续服务，提供检查预约服务等。
9、贯彻落实2002年下发的《上海市医疗卫生人员职业道德规范守则》，加强职业道德教育。
10、贯彻落实《关于在全市卫生系统建立医德档案制度的通知》(沪卫文明系统(2007)3号)，建立医德档案制度，实行医德档案与医务人员绩效考核、岗位聘用和奖惩处理挂钩。
11、创建平安医院，优化医疗执业环境
(1)各医疗机构应有领导专门负责或成立专门机构负责，对医院"创安"活动进行部署和协调，定期召开会议，开展经常性的检查督导，定期研究和解决工作中遇到的问题，负责及时调度、掌握医院各部门"创安"工作情况，加强和公安机关的联系、汇报，传达公安机关工作指导意见，抓好具体工作落实。
(2)抓好医疗安全责任制、生产安全责任制、治安消防安全等责任制的落实。坚决杜绝重特大事故的发生，要牢固树立以病人为中心的理念，加强医疗质量管理，提高服务水平，简化服务流程，优化服务环境，减少医疗纠纷的发生。
(3)强化治安防范工作，建立和完善各项安全措施。要依照有关法律，法规和规章的规定，建立健全各项安全管理制度，突出抓好门诊、财务、药品、剧毒品、仓库、微机、集体宿舍、配电室等重点部门的管理，认真落实安全责任制，加大"人防、物防、技防"治安防范工作的力度，着力抓好重要部门的安全技术防范。根据公安部门有关要求，安装电子监控系统，提高安全防范的能力。要加强内部保卫工作，根据公安部门要求建立健全保卫组织，提高保卫人员素质，配齐与保卫工作相适应的器材和设备，充分发挥保安力量在治安工作中的作用。积极配合公安部门综合治理医院周边环境，确保医院正常工作环境，确保医务人员人身安全。
(4)探索在医院内设立公安派出所或警务室，加强对医院保安的业务指导，配合医院开展防盗防抢，防止和及时处置"职业医闹"的寻衅滋事，做到警力前移、警民联合，切实优化医疗执业环境。
(三)加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
1、坚持"统一领导、集中管理"的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和"小金库"。
2、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。
3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
4、加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。
5、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。
6、落实各项惠民措施，努力缓解看病贵。
7、严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。进一步完善全市统一的医药采购公共信息技术服务平台功能，医疗机构必须通过市医药采购公共信息技术服务平台进行药品采购，网上采购量应达到总采购量的90％以上。医疗机构购进药品须按实际采购价开票，并以实际购入价为基础，按照规定的加价率制定实际零售价，切实做到让利于民。
8、严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
9、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
10、严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。
11、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。
12、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。
(四)转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐医患关系，树立社会主义荣辱观，纠正损害群众利益的不正之风。
1、不断增强医疗卫生从业人员的自律意识。充分运用卫生系统典型案例教育警示医务人员，自觉抵制医药购销和医疗服务中的不正之风，不断增强遵纪守法自律意识。
2、严格规范医疗服务行为。以规范开方、用药、检查为重点，进一步完善行业监管制度，严格医疗服务行为监督，促进因病施治、合理用药、合理检查。
3、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。加强医患沟通，畅通投诉渠道及时处理化解矛盾和纠纷。
4、严肃查处违纪违规行为。规范医务人员收入分配制度，医务人员收入不得同医疗服务收费直接挂钩；严肃查处开单提成、收受"红包"、收受商业贿赂等违规行为。
5、落实纠风工作责任制。坚持"谁主管、谁负责"的原则，实行政风行风建设属地化管理，加强组织领导。落实工作责任制，把政风行风建设纳入行政业务工作，同部署、同落实、同检查、同考核。全面推行政(院)务公开。认真抓好政风行风热线工作。继续深入开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作。加强监督检查，不断推进工作。
(五)进一步加大医疗执业监督执法力度。
1、进一步增强医疗机构、医务人员依法、规范执业意识，依法严肃查处违法违规医疗行为。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为，重点查处医疗机构聘用非卫生技术人员、超范围执业、医疗机构出租或承包科室、非法开展性病诊疗活动、利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠等违法行为。对查实的医疗机构、医务人员违法违规行为进行曝光，在医疗机构信息公示栏上进行公示。
2、加强医疗临床用血监督，保障用血安全。依据《献血法》、《上海市献血条例》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》等法律法规，开展对各级医疗临床用血机构的监督检查，重点监督检查医疗机构自采自供血液及紧急用血的情况。
3、严格执行《医疗广告管理办法》，依法查处医疗机构发布违法违规医疗广告行为。市和区县根据各自职责，加大医疗广告监管力度，对本市所有发布医疗广告的医疗机构进行全覆盖监督检查，依法查处医疗机构发布违法违规医疗广告行为。
4、严厉打击雇佣医托的行为。严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽患者。
五、实施步骤
(一)工作准备与动员部署阶段(2007年3月下旬－4月)
1、转发并学习卫生部、国家中医药管理局《关于印发<2007年"以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题"的医院管理年活动方案>的通知》(卫医发(2007)84号)。
2、参加卫生部、国家中医药管理局于2007年3月29－30日在北京召开的2007年医院管理年暨全国医政工作会议，并组织本市各办医主体(区县卫生局、申康医院发展中心、各有关大学)、各区县中心以上医院等单位负责人参加上海分会场的电视电话会议。
3、建立完善卫生行政部门和医疗机构医院管理年活动的领导小组和办公室(联席会议制度)等组织架构。
4、召开上海市2007年医院管理年暨医政工作会议，总结本市2006年医院管理年活动和医政工作，明确2007年工作目标和任务，下发《2007年上海市医院管理年活动实施方案》。
(二)组织实施阶段(2007年5月－12月)
1、2007年5－6月，各医疗机构根据卫生部文件精神和本市的实施方案，制定本院的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改；市卫生局组织制定《2007年上海市医院管理年活动实施方案的督查内容和评分标准》、《上海市中医医院管理评价实施细则》并组织相关培训。
2、2007年7－8月，各办医主体(区县卫生局、申康医院发展中心、各有关大学)对所辖医院2007年医院管理年活动进行本系统的全覆盖督查，其中部队医院和企业医院由所在地的区县卫生局负责督查，国际妇婴保健院由申康医院发展中心负责督查。请各办医主体于2007年8月25日前将本系统全覆盖督查结果汇总后书面报市卫生局医院管理年活动领导小组办公室。
3、2007年9－10月，市卫生局组织全市性的医院管理年活动督查工作。
4、2007年11－12月，市卫生局根据全市性督查结果，有针对性地组织复查和抽查。同时根据卫生部确定的督导日程安排，迎接卫生部专家组对本市的医院管理年活动督导。
(三)总结表彰阶段(2008年1月－4月)
1、2008年1－2月，各办医主体对本系统的2007年医院管理年活动进行总结，并书面报市卫生局医院管理年活动领导小组办公室。书面总结中应包括所辖每家医院2004－2007年连续四年有关指标数据，至少包括《关于印发<2007年"以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题"的医院管理年活动方案>的通知》(卫医发(2007)84号)附件中提及的27项指标。
2、2008年3－4月，市卫生局汇总本市2007年医院管理年活动的总体情况并向卫生部、国家中医药管理局书面报告，并根据卫生部的总体部署，适时召开本市2007年医院管理年活动总结交流大会。
六、工作要求
(一)克服松懈心理，切实加强领导。连续三年开展的医院管理年活动，是医疗卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映的突出问题，构建和谐社会的一项重大举措。全面实现医院管理年活动的目标和要求需要不懈努力，本市各办医主体和各级各类医院要不断总结经验，克服松懈和厌倦情绪，切实提高对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。
(二)突出管理重点，带动整体工作。卫生部文件明确提出，2007年的医院管理年活动以落实院长责任、加强医疗技术准入和临床用药管理为重点。本市卫生系统要认真落实卫生部的文件精神，切实抓住与医疗质量和医疗安全密切相关的核心内容，在此基础上以点带面，从服务流程、就诊环境、服务态度、精神文明建设、财务收费管理、行风建设、监督执法等各个条线全面改进医院管理。
(三)做好总结交流，表彰宣传先进。连续三年的医院管理年活动，本市卫生系统创造了很多好作法、好经验。各办医主体要及时总结经验，采取工作简报、现场交流多种方式推广交流。要继续做好宣传工作，营造良好舆论氛围，推动医院管理年活动深入开展。
(四)建立长效机制，逐步转入常态。我局将根据卫生部下发的《医院管理评价指南(试行)》(卫医发(2005)104号)和《中医医院管理评价指南(试行)》(国中医药发(2005)19号)，制定下发本市具体的医院管理评估标准，逐步建立起本市医院管理评价制度和长效机制，不断提高医疗服务的水平和质量。
附件：上海市卫生局医院管理年活动领导小组及办公室成员名单
一、市卫生局医院管理年活动领导小组成员
组 长：陈志荣 市卫生局党委书记、局长
副组长：韩慰军 市卫生局副局长、市干部保健局局长
李忠尧 市卫生局党委副书记
马 强 市卫生局副局长
夏 毅 市卫生局副局长
成 员：袁忠俭 市卫生局办公室主任
颜世洁 市卫生局医政管理处处长
季伟苹 市卫生局中医药管理处处长
王林初 市卫生局规划财务处处长
王光照 市卫生局监察室副主任
王 彤 市卫生局新闻与宣传处处长
朱惠民 市卫生局卫生监督处处长
孙晓明 市卫生局基层卫生处处长
李善国 市卫生局疾病预防控制与妇幼保健处副处长
董雪芬 市卫生局干部人事处副处长
洪保华 市干部保健局医政管理处处长
徐天强 市卫生局卫生监督所所长
市卫生局医院管理年活动领导小组建立各相关处室的联席会议制度，部署与协调本市医院管理年活动各项重点工作。
二、市卫生局医院管理年活动领导小组办公室成员
市卫生局医院管理年活动领导小组下设办公室，主要职责是负责综合协调、组织督查、信息汇总与上报、编写简报和工作交流等工作，其中组织督查、信息汇总、编写简报等日常工作由市卫生局卫生监督所医疗质量科具体承担。办公室联络员主要负责信息沟通上报、参加管理年督查及落实相关具体工作。办公室成员名单如下：
主 任：颜世洁
副主任：张炜、姚玮莉、徐楚、桂一川、宋国梵、葛燕萍、李力达、梁庆宇
联络员：陆韬宏、高秋韵、王向军、孙行军、张怡、单桂芳、贺渊峰、陈炳根、徐英、吴晓霞、郑敏、杨颖华、刘雄鹰、朱卫、陈强、姜建珍、薛皓亮、杨兰馥、杨波
