发布文号: 青政[2007]38号
西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：
《青海省城镇居民基本医疗保险试点工作指导意见》已经省政府第65次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
青海省人民政府
二00七年六月二十二日
青海省城镇居民基本医疗保险试点工作指导意见
为建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的目标，根据国务院关于开展以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点工作的精神，现就全省开展以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点工作提出如下意见。
一、指导思想
以科学发展观为统领，为保障广大城镇居民基本医疗，增强城镇居民抗御大病经济风险能力，促进社会公平正义，改善民生，积极探索和建立与我省经济、社会发展相适应的，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，推动城镇医疗卫生体制机制改革和社区卫生事业发展，为建设社会主义和谐社会提供可靠的医疗卫生保障。
二、工作目标
在全省城镇建立适应经济和社会发展水平、居民经济承受能力、医疗卫生服务供需状况的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的政策措施、管理体制和运行机制，充分发挥社区卫生服务作用，保障城镇居民基本医疗需求，有效缓解因病致贫、因病返贫，提高健康水平。
三、工作原则
（一）坚持政府组织领导，部门配合，城镇居民家庭、个人自愿参加，以大病统筹为主，个人、政府和社会多方筹资，互助共济，权利与义务对等的原则。
（二）坚持保基本、广覆盖，属地管理，低水平起步，确定适宜的筹资标准和保障水平的原则。
（三）坚持公开、公平、公正，维护居民健康利益，接受社会监督的原则。
（四）坚持以收定支、收支平衡、保障适度，费用共付、疾病风险共担的原则。
（五）坚持注重预防保健，注重促进城市社区卫生事业发展，注重与城镇职工基本医疗保险制度、城市医疗救助制度相互衔接、共同发展的原则。
四、试点的基本内容
（一）保障方式和参保对象
1、保障方式。住院统筹与门诊统筹相结合，以补助住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用。
2、参保对象。具有当地城镇户籍，未参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的城镇居民，包括未成年人、老年人、大中专院校在校学生、转为城镇户籍的农牧民，以及城镇其他非从业人员。
居民家庭中符合参保条件的成员以户为单位缴纳个人参保金。全日制大中专院校在校学生以院校为单位组织参加居民医保。
已参加居民医保的城镇居民就业后，可继续享受居民医保至当年年底，从第二年起参加职工医保。也可直接退出居民医保参加职工医保，但个人当年所缴纳的参保金不再退还。
农牧民转为城镇居民后，可以从下一年度1月1日起参加居民医保。
（二）基金筹集
居民医保制度实行个人缴费、政府补助和社会多方筹资相结合的筹资机制。个人缴费按不同的年龄段实行不同的标准。政府补助资金实行分级按比例分担，充分发挥政府补助资金的引导和激励作用。
1、筹资标准。年人均筹资标准为160元。个人缴费和各级政府补助资金按照以下标准执行：
（1）18岁以下居民和全日制大中专院校在校学生每年每人缴纳80元，各级政府补助80元。其中省财政补助56元，州（地、市）、县（区、市）财政各补助12元，大中专院校在校生按隶属关系，分别由各级财政承担。
（2）19―59岁男性居民和19―54岁的女性居民每年每人缴纳110元，各级政府补助50元。其中省财政补助35元，州（地、市）、县（区、市）财政各补助7．5元。
（3）60岁以上男性居民和55岁以上女性居民每年每人缴纳60元，各级政府补助100元。其中省财政补助70元，州（地、市）、县（区、市）财政各补助15元。
2、筹资方式。居民医保筹资工作由市（县）政府统一组织，逐级落实责任，充分发挥区、县政府、街道办事处、居委会的职能作用，在广泛宣传教育的基础上，动员城镇居民自愿参加居民医保。
（1）城镇居民按自然年度缴纳参保金，大中专院校学生按学年缴纳参保金。
（2）对纳入城镇居民最低生活保障（以下简称低保）的居民，个人缴费部分由政府承担。
（3）鼓励企事业单位、合资、独资、民营企业为其职工家属、子女补助全部或部分个人参保金。
（4）各级政府补助资金纳入本级财政预算，由下而上逐级到位，由各级财政统一汇缴到市（县）财政居民医保基金专户。
3、基金分配。居民医保基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险储备基金三部分，分项建账，按项列支，结余基金按原项目结转下年继续使用。
（1）住院统筹基金，占总基金的75%，用于住院医药费用的补助。
（2）门诊统筹基金，占总基金的20%，用于门诊医药费用的补助。
（3）风险储备基金， 占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。
（三）基金管理
居民医保基金在西宁市、格尔木市以市为单位统筹管理。其它地区以县（市）为单位统筹管理，具体管理工作由县（市）新型农村合作医疗管理办公室负责，与新型农村合作医疗基金实行一体化管理，分别记账、分别使用。基金实行专户专账管理，封闭运行。
（四）医药费用补助
1、补助范围。以补助住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用，实行起付线、补助比例、封顶线（最高补助限额）和基本药物目录、诊疗项目目录以及定点医疗制度。
2、补助标准
（1）门诊医药费用补助。实行门诊统筹，按照一定比例和年度最高补助额进行补助。
（2）住院医药费用。实行统筹管理，科学合理地确定起付线、补助比例和封顶线。实行分级按比例补助，起付线从社区卫生服务机构至三级医疗机构逐级增加，补助比例从社区卫生服务机构至三级医疗机构逐级递减，引导参保人员到社区卫生服务机构就近就便就医。
居民医保医药费用补助的具体标准和办法由省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室在实施方案中另行规定。
3、补助方式。在本统筹区域内的定点医疗机构就诊时，实行医药费用垫付。在统筹区域以外的定点医疗机构就诊者，先由个人付费，出院后持有关资料到所辖的经办机构办理补助手续。
（五）医疗服务管理
1、居民医保实行定点医疗制度。市（县）经办机构按照优质、便捷、价廉的原则在省内医疗卫生机构中选择定点医疗机构。
2、充分发挥社区卫生服务作用。实行社区卫生首诊制和双向转诊制。门诊就诊定点为本社区卫生服务机构，住院实行双向转诊。康复期的病人应及时转向社区卫生服务中心进行康复治疗。
3、严格控制医疗费用。实行诊疗项目目录、基本药物目录、医用高值耗材目录制度，以及单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，努力控制不合理的医药费用和医疗费用的不合理增长。
居民医保诊疗项目目录、基本用药目录和医用高值耗材目录由省级卫生行政部门另行制定。
4、加强定点医疗机构监管。各级卫生行政部门建立定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，规范医疗服务行为。定点医疗机构要严格遵守居民医保的相关制度和规定，实行公示、承诺和告知制度，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，为居民提供优质、便捷、价廉的卫生服务。
（六）监督管理
1、建立完善的监督制度。在市（县、区）和街道办事处成立由监察、财政、审计、民政等有关部门负责人、人大代表、政协委员、参保居民代表参加的监督委员会，充分发挥人大、政协和城镇居民的监督作用，定期检查、监督居民医保各项政策、制度执行情况，定点医疗机构的服务情况和基金使用与管理情况。
2、实行基金定期审计和公示制度。财政部门定期检查居民医保基金使用情况，审计部门定期审计基金的收支和管理情况。经办机构要定期向监督委员会报告工作，并采取新闻发布会、张榜公示、报纸电视公示等方式，向社会公示基金收支情况，发布工作信息，接受社会监督。
3、实行基本医疗保险工作考核和评价制度。实行工作考核制度，由政府有关部门定期进行专项考核。建立基本医疗保险评价指标体系，对医疗保险目标的实现程度、医疗保险效益、工作效率进行定期评价，定期督导考核，科学评价，及时发现和解决问题，总结经验，完善政策措施，规范运行，不断巩固和发展居民医保制度。
（七）组织管理与经办体系
1、建立组织领导体系。省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组负责居民医保试点工作的组织领导，省卫生行政部门主管具体工作，负责组织实施和相关管理工作，劳动保障部门负责做好相关协调工作，财政部门做好资金保障和监管工作，民政部门做好特困人口参保及医疗救助工作，监察、审计等部门做好监督工作，宣传部门做好政策宣传工作，形成政府组织领导、卫生部门具体主管、各部门积极配合的工作机制。
各地成立由政府主管领导任组长，有关部门人员组成的居民医保试点工作领导小组，负责试点工作的组织与协调。
2、建立经办管理体系。有效整合和利用现有资源，按照精简、效能的原则，在市、区和街道办事处成立居民医保管理委员会和管理办公室，社区居民委员会设立管理小组，负责居民医保具体工作。在各县由新型农村合作医疗经办机构负责具体工作。
各级经办机构的人员经费和工作经费列入同级财政预算，其中市（县、区）经办机构工作经费按参保人数每人1．5―2元的标准安排，不得从居民医保基金中提取。
五、工作措施
居民医保试点工作，是一项复杂的社会系统工程，各级政府要切实加强领导，统筹安排，有效实施，确保管理到位，操作规范，基金安全，群众满意。
（一）加强领导，精心组织。试点工作在各级政府的统一领导下进行。省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室根据本指导意见制定实施方案，经领导小组批准后实施。各地要根据本指导意见和实施方案，结合当地实际，制定实施细则，经省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室审核同意后，西宁市、格尔木市由市人民政府批准实施，其它地区由县（市）人民政府批准实施。
（二）加强宣传动员。充分利用广播、电视、报纸等各种宣传手段，广泛深入地宣传居民医保的政策和具体规定，引导城市居民积极参保。
（三）做好配套政策、制度建设。省财政厅会同卫生厅制定居民医保基金财务制度和会计核算办法，有关部门制定相关配套措施，各地制定定点医疗机构管理、工作考核评估制度和各级组织、各类工作人员岗位职责等各项配套制度，建立规范的筹资机制、补助机制、管理机制和监督机制，确保工作规范运行。
（四）建立信息管理系统。研发居民医保管理软件，建立覆盖全市、连接管理机构和定点医疗机构以及相关部门的信息系统，实行信息化管理，提高工作效率。
（五）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员参保工作。进一步完善新型农村合作医疗制度、城乡居民医疗救助制度，帮助城镇贫困人口和残疾人参加居民医保，做好各项保障制度的衔接，建立覆盖全民的、多层次的基本医疗保障体系。
（六）加强城市社区卫生服务体系建设。各级政府要将城市社区卫生纳入城市基础设施建设和社会事业发展总体规划，进一步加强社区卫生基础设施建设和人才培养，健全服务体系，完善相关政策和服务功能，推进城镇医药卫生体制改革，加强医药卫生市场监管，强化社区公共卫生服务，使城市社区卫生服务与城镇居民医保制度紧密结合，为城镇居民提供方便快捷、费用低廉的社区卫生服务。
六、工作步骤
城镇居民基本医疗保险试点工作政策性强，涉及面广，关系到广大居民的切身利益，要高度重视，加强领导，积极稳妥地进行。
全省2007年6月份全面启动，全面推行，同时确定西宁市、格尔木市为以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险国家试点城市，纳入国家试点城市范围。具体工作分4个阶段进行。
（一）准备和宣传动员阶段（6月20日―7月20日）
1、组建领导组织和工作机构。各地建立组织领导机构，专题研究和安排部署工作。组建市、区、街道管理办公室，建立社区居委会管理小组。落实编制和工作人员，安排启动经费和工作经费，培训工作人员。
2、制定实施细则。各地制定实施细则，报经省居民医保试点工作领导小组审核同意后，由市（县）人民政府批准并公布。同时，制定各项规章制度，印制表、册、证、卡。
3、建设信息管理系统。制定信息管理系统建设方案，开发管理软件，培训人员，建设信息网络。
4、确定基金代理银行和定点医疗机构。签订服务合作协议，进行人员培训，制定规章制度。
5、逐级签订目标责任书，编印宣传材料，通过多种形式和手段，广泛深入开展宣传教育和动员工作。
（二）注册登记和筹资阶段（7月21日―8月31日）
开展入户调查登记和建立注册登记卡，动员居民积极主动缴纳参保金，参保人口应达到70%以上。同时，各级财政按照预计参保人数预拨补助资金。
（三）运行阶段（9月1日起）
开始补助参保居民发生的医药费用。
（四）评估总结阶段
运行半年后进行阶段性评估，运行一个年度周期后进行全面评估，评价运行效果，总结经验，进一步修订、补充和完善实施细则以及管理制度，加强筹资、运行、管理和监督工作机制建设。
