发布文号: 沪卫疾妇[2008]4号
各区县卫生局、浦东新区社会发展局，市疾病预防控制中心，市健康教育所：
为科学、规范地做好对慢性丝虫病患者的管理和关怀照料工作，帮助他们减轻疾病的痛苦，提高生活质量，卫生部组织制定了《慢性丝虫病患者关怀照料工作方案》（卫疾控发［2007］65号）。根据卫生部的工作要求，结合上海市慢性丝虫病患者管理工作的实际情况，我局讨论制定了《上海市慢性丝虫病患者关怀照料工作实施方案》（见附件），现印发给你们，请结合辖区的实际工作情况认真组织实施。
特此通知。
二○○八年一月二十三日
上海市慢性丝虫病患者关怀照料工作实施方案
淋巴丝虫病（以下简称丝虫病）是严重危害人类健康的寄生虫病，是世界上第二位致残性疾病。经过50余年积极防治，我国丝虫病防治工作取得了巨大成就，截至2006年，16个丝虫病流行省、自治区、直辖市已全部达到了消除丝虫病标准，从而彻底阻断了丝虫病的传播。但目前在原丝虫病流行地区仍然有约40万慢性丝虫病患者，反复发作的淋巴系统急性炎症、乳糜尿以及肢体、外生殖器等进行性发展的象皮肿、阴囊鞘膜积液等丝虫病症状、体征，给患者在生理上和心理上带来极大的痛苦。积极开展对慢性丝虫病患者的关怀照料，帮助他们减轻疾病的痛苦，提高生活质量，既是世界卫生组织一贯倡导的策略，是坚持以人为本和构建和谐社会的需要，也是我国消除丝虫病后的主要工作之一。
上海市的10个郊区（县）也曾经是丝虫病流行区，至2006年年底尚有近800名慢性丝虫病患者分布在本市9个区的87个乡镇中。按世卫组织的标准划分（以淋巴水肿为例），这些慢性丝虫病患者中Ⅰ期患者占19.84％，Ⅱ期患者占43.05％，Ⅲ期患者占29.28％，Ⅳ期患者占2.43％，Ⅴ期患者占4.45％，Ⅵ期患者占0.94％。
为科学、规范地开展本市慢性丝虫病患者的关怀照料工作，根据卫生部《慢性丝虫病关怀照料工作方案》（卫疾控发[2007]65号）要求，结合本市的实际情况，特制定本实施方案。
一、目的
（一）摸清原丝虫病流行区县慢性丝虫病患者的数量和基本情况；
（二）以在原丝虫病流行区县的社区卫生服务中心内设置慢性丝虫病患者照料点、开展家庭病床和上门服务等形式，对辖区内慢性丝虫病患者开展健康教育，指导实施自我照料，以达到缓解症状，减轻痛苦，提高生活质量的目的。
二、工作指标
（一）到2008年底，基本摸清原丝虫病流行区县慢性丝虫病患者的数量和基本情况；
（二）对本市所有登记建档的慢性丝虫病患者开展关怀照料工作。
三、工作内容
（一）开展慢性丝虫病患者的普查，并建立档案
1、对目前尚未在册的慢性丝虫病患者，以线索调查法开展调查并建立个人档案。在原丝虫病流行区县，以村为范围，通过乡村医师调查了解出现慢性丝虫病症状的患者，并按要求填写《上海市可疑慢性丝虫病患者调查表》（表1）后报所在辖区的社区卫生服务中心；各社区卫生服务中心汇总后上报所在区(县)的疾病预防控制中心。
区(县)疾病预防控制中心对社区卫生服务中心上报的患者基本情况进行初步的筛选，对符合卫生部颁布的《丝虫病诊断标准》（WS260-2006）的疑似病人，开展必要的调查，收集相关资料，按要求填写《上海市慢性丝虫病患者甄别表》（表2）后报市疾病预防控制中心。
市疾病预防控制中心负责组织"上海市慢性丝虫病患者甄别专家组"（附件1）按照卫生部颁布的《丝虫病诊断标准》（WS260-2006）对区县疾病预防控制中心上报的患者进行甄别。对符合诊断标准的患者，将相关信息反馈至区县疾病预防控制中心。区县疾病预防控制中按要求填写《上海市慢性丝虫病患者登记表》（表3），建立个人档案和照料卡（表4），并开展随访和管理；对材料不全的患者，应要求原报送区县补充相应的材料以便下一次甄别时使用；对不符合诊断标准的患者，将材料退回原报送区(县)的疾病预防控制中心。
2、对历史在册的慢性丝虫病患者，区县疾病预防控制中心应当按要求填写《上海市慢性丝虫病患者甄别表》（表2）后报市疾病预防控制中心。市疾病预防控制中心汇总区县报送的资料后，负责组织"上海市慢性丝虫病患者甄别专家组"的专家进行判别。对符合诊断标准的患者，将相关信息反馈至区县疾病预防控制中心，由区县疾病预防控制中心负责填写《上海市慢性丝虫病患者登记表》，建立个人档案和照料卡，并开展随访和管理；对不符合诊断标准的患者（即不再有临床表现者），将材料退回原报送区(县)的疾病预防控制中心。
3、进度安排
2008年1-3月 完成历史在册病人的登记，同时完成乡村医师对
全村可疑慢性丝虫病症状患者的调查
2008年3-6月 完成对历史在册患者的判别和个人档案的再次
建立；完成非在册患者的登记；完成对新增患者
的第一次甄别
2008年7-9月 完成对部分患者的材料补充
2008年10月 完成对新增患者的第二次甄别
2008年11-12月 完成对全部登记慢性丝虫病患者的档案建立
2009年1-3月 完成上海市慢性丝虫病本底调查的报告
（二）对慢性丝虫病患者开展及时有效的管理
1、原则：方便患者，分类照料。
2、内容与方法：对已登记建档的慢性丝虫病患者每年进行随访和管理，做好随访记录（表5、6、7、8），了解疾病的发展进程和疾病的转归，并按照WHO推荐的淋巴水肿分期方法（附件2）和自我照料方法（附件3）指导患者开展自我照料。
慢性丝虫病患者相对集中的区县可选择交通方便的社区卫生服务中心内设置慢性丝虫病患者关怀照料点（具体的要求由市疾病预防控制中心另行制定），为他们提供自我照料方法指导和健康咨询等服务。
（1）淋巴水肿／象皮肿患者
Ⅰ～Ⅱ期患者：社区卫生服务中心每年至少随访一次，给予必要的关怀和保健知识的指导，并做好随访记录。
Ⅲ期患者：社区卫生服务中心每年至少随访二次，给予必要的关怀和保健知识的指导，并做好随访记录。
Ⅳ期及以上患者：社区卫生服务中心至少每季度随访一次，给予必要的关怀和保健知识指导，做好随访记录；如病人需要，由病人填写《上海市慢性丝虫病淋巴水肿患者家庭病床申请表》（表9）后，给予医疗照料。
（2）乳糜尿患者：社区卫生服务中心至少每季度随访一次，给予必要的关怀和保健知识指导，做好随访记录。
（3）鞘膜积液患者：社区卫生服务中心至少每年随访一次，给予必要的关怀和保健知识指导，做好随访记录。
（4）淋巴管／结炎急性发作的患者：出现急性淋巴管／结炎发作的病人，应及时就医治疗，由医务人员对其进行对症处理。
（三）开展健康教育。各级疾病预防控制机构和社区卫生服务中心应当通过张贴宣传画、分发宣传资料和举办保健知识讲座等多种形式，普及慢性丝虫病患者自我照料和家庭护理知识；结合定期随访和病人就诊，进行健康教育，提高患者的自我保健能力。
（四）资料收集管理。各级疾病预防控制机构和社区卫生服务中心及时做好慢性丝虫病患者关怀照料工作相关报表和工作资料的收集、整理、分析和归档。
四、组织实施
（一）卫生行政部门
各级卫生行政部门负责本辖区内慢性丝虫病患者关怀照料工作的组织实施，积极协调各有关部门安排落实所需工作经费，对部分生活贫困、丧失劳动能力的慢性丝虫病患者就诊和治疗费用予以适当减免，保证工作的顺利开展。
（二）各级疾病预防控制机构
1、市疾病预防控制中心结合本市实际情况，负责制定本市慢性丝虫病患者关怀照料的具体实施方案；组建甄别专家组，并实施甄别活动；负责指导部分慢性丝虫病患者相对集中的区县在社区卫生服务中心设置关怀照料点；对区县疾病预防控制中心和社区卫生服务中心的专业技术人员开展培训；负责收集、汇总和分析区县疾病预防控制中心上报的工作资料。
2、区县疾病预防控制中心在市疾病预防控制中心的指导下，负责辖区内慢性丝虫病患者关怀照料工作的组织实施；负责对社区卫生服务机构人员进行培训和技术指导；负责本区县慢性丝虫病患者关怀照料工作资料的收集、汇总和上报。
（三）社区卫生服务中心
在区县疾病预防控制中心的组织和指导下，具体负责对辖区内慢性丝虫病患者的关怀和照料工作。建立慢性丝虫病患者个人管理档案；为慢性丝虫病患者提供自我照料方法指导、健康咨询和定期随访等服务；开展经常性健康教育；对有需求的患者以家庭病床、上门服务或设置管怀照料点等形式提供必要的医疗和照料服务。
五、质量控制
（一）各级卫生行政部门要加强对慢性丝虫病患者关怀照料工作的领导，建立健全慢性丝虫病患者病情资料管理、病人随访等相关工作制度，定期或不定期的检查督导本辖区内开展慢性丝虫病患者关怀照料工作情况，要做到有计划，有检查，有落实。
（二）各级疾病预防控制机构应有专人负责管理和协调慢性丝虫病患者关怀照料工作，定期或不定期的组织开展关怀照料工作质量现场评价，审核汇总慢性丝虫病患者病情资料管理相关资料数据，并于每年1月20日前将《上海市慢性丝虫病患者统计表》（表10）逐级汇总上报至市疾病预防控制中心。
