发布文号: 新政文[2008]28号
各县(市)、区人民政府，市人民政府各部门:
《新乡市新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》已经市政府研究同意，现予印发，望认真贯彻执行。
二○○八年二月二日
新乡市新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见
规范和完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)统筹补偿方案是新农合制度的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，按照国家、省新农合统筹补偿方案精神，结合我市实际，制定《新乡市新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》。
一、基本原则
(一)统筹补偿方案由新乡市统一制定，方案分A和B两种。各县(市)、区可结合本地实际选择其中一种方案作为本县(市)、区新农合统筹补偿方案。
(二)坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。2008年12元用于家庭账户，78元用于统筹资金;在选择方案时要根据本地实际，合理确定，坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
(三)坚持区域内相对统一。新乡市所辖县(市)、区补偿模式和住院补偿起付线、封顶线、顺产定补、门诊慢性病报销比例等应基本一致。
(四)坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
二、具体内容
(一)规范统筹补偿模式
新乡市所辖县(市)、区新农合实行大病统筹加门诊家庭账户补偿模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿。
(二)明确基金补偿范围
合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入合作医疗补偿范围。原则上不允许利用合作医疗基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。
(三)加强门诊补偿管理
要改进和规范家庭账户基金使用与管理，使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。
(四)规范住院补偿
1.新乡市设定A、B两种方案，供各县(市)、区备选。方案A:(1)住院补偿起付线。乡级、县级、市级、省级分别为80、300、800、1500元。(2)住院补偿比例。乡级、县级、市级、省级分别为70%、60%、45%、35%。
方案B:(1)住院补偿起付线。乡级、县级、市级、省级分别为80、300、800、1500元。(2)住院补偿比例。乡级、县级、市级、省级分别为65%、55%、40%、30%。
参合农民在一个年度内第二次及其以后住院的，只计算其中最高级别医院的一次起付线。封顶线一个年度内累计不高于3万元。
儿科患者住院的，报销起付线在同级定点医疗机构规定的报销起付线基础上降低50%。(儿科患者指满14岁以下儿童)
为鼓励和引导参合农民利用中医药服务，参合农民在县级以上(包括县级)中医医院住院的报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。
2.取消《新乡市新型农村合作医疗制度补充规定》中第三条“对连年参加新型农村合作医疗的农户，家庭成员发生大额医疗费用的，第一年按照规定的补助标准执行，从第二年起在规定补助标准的基础上，每连续参加一年补助比例增加1%，封顶线提高100元，连续参加10年以上的按10年计算”的规定。取消《关于进一步规范新型农村合作医疗运行工作有关问题的通知》(新农合(2005)4号)中“参合农民经审批、备案到新乡市辖区以外的各级医疗机构(含乡、县、市及市以上的医疗机构)住院时，报销的办法是先剔除不予报销部分，应报部分扣除10%，剩余的90%按市级以上医疗机构的报销标准执行，即起付线800元，报销比例30%”的规定。
3.定点医疗机构级别界定。严格按照《关于进一步规范新型农村合作医疗运行工作有关问题的通知》(新农合(2005)4号)文件的有关规定执行，不得随意降低或提高定点医疗机构级别标准。
新乡市辖区内县、乡级定点医疗机构级别互认。参合农民在新乡市辖区内县、乡级定点医疗机构住院发生的医疗费用按所在县(市)、区的补偿方式给予补助，不得限制参合农民外出就诊。参合农民(在外地务工的农民除外)在新乡市辖区以外省级以下定点医疗机构住院的，报销时其医疗机构相应提高一个级别(即，在新乡市以外乡级医疗机构住院按县级报销;县级医疗机构住院按市级报销;市级医疗机构住院按省级报销)。
4.推行单病种限价管理。各县(市)、区要将参合农民在有关定点医疗机构按病种付费的住院费用纳入新农合大病补偿范围。在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。
5.为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予100元补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县(市)、区，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由合作医疗基金按有关规定给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
(五)为解决部分参合农民患特殊病种大额门诊医疗费用负担过重问题，下列经过鉴定的特殊病种门诊病人，每年度门诊医疗费用超过本级医疗机构起付线的，超过部分按30%给予补助。一个新农合运作年度内最高补助限额不超过封顶线(如有住院，含住院补助)。
在我市规定的十种门诊慢性病基础上增加以下四种:Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、结核病(免费项目除外)、精神病。
(六)完善转诊和结算办法
1.按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续。
2.简化县外就医转诊手续和医疗费用补偿程序。参合农民确需外转的，按照新乡市原有文件规定执行。
(七)加强定点医疗机构监管
按照新乡市新农合有关文件，完善定点医疗机构管理办法，加强医药费用控制，严格执行合作医疗报销基本药物目录和诊疗项目目录。建立定点医疗机构服务、收费、补偿和医疗服务质量定期督查、评议及通报制度，规范定点医疗机构服务行为，提高服务质量，对违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。
(八)调整后的统筹补偿方案从2008年1月1日执行，2008年1月1日至1月31日期间住院的参合农民的追补工作，应于2008年3月底前完成，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。我市以往新农合的有关规定与本意见无异的继续执行，与本指导意见有不一致之处，按本统筹补偿方案指导意见执行。
