河北省卫生厅关于印发《2008年河北省医院管理年活动实施方案》的通知

各市、扩权县（市）卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：
　　为进一步加强和改进医院管理，卫生部决定自2008年～2010年，在全国继续开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。根据卫生部《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，结合我省实际，制定了《2008年河北省医院管理年活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施并将本市、本单位的实施方案及时上报我厅。

二00八年六月十九日

2008年河北省医院管理年活动实施方案

　　为进一步加强和改进医院管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据卫生部《2008年"以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题"的医院管理年活动方案》，结合我省实际，制定本实施方案。
　　一、指导思想
　　贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平的总体原则，坚持公立医院公益性，进一步落实院长责任，不断加强医院管理，持续改进医疗质量，规范服务行为，改进服务作风，保障医疗安全，降低医药费用，通过深化医院管理年活动，逐步建立适合我省的各级各类医院管理评价指标体系、评价制度以及管理评价的长效机制，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标，促进社会主义和谐社会建设。
　　二、活动范围
　　全省各级各类医院，重点是公立医院。其他医疗机构，包括民营医疗机构也要参照开展。
　　三、活动原则
　　（一）坚持医院管理评价工作与年度重点工作相结合的原则。各市卫生行政部门要按照卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》和《河北省医院管理评价实施细则》要求，组织开展辖区内的医院管理评价工作，并组织开展省卫生厅确定的2008年医院管理年活动重点工作。
　　（二）坚持医院自查与卫生行政部门督查相结合的原则。各级各类医院要对照《医院管理评价指南（2008年版）》和《河北省医院管理评价实施细则》的有关要求及年度医院管理年活动重点工作，加强医院管理，自查落实情况。各市卫生行政部门在实施医院管理评价工作的同时，至少要组织1次对医院年度重点工作开展情况的督导检查。省卫生厅将对各市医院管理评价工作和医院管理年活动重点工作开展情况进行全面督导检查和随机抽查。
　　（三）坚持阶段性工作与建立长效机制相结合的原则。在年度医院管理年活动重点工作及医院管理评价工作的基础上，逐步探索建立适合我省的医院管理评价指标体系、医院管理评价制度及医院管理长效机制。
　　（四）坚持医院管理年活动与医院等级评审、复核和医疗机构校验管理相结合的原则。各市卫生行政部门要按照省卫生厅统一安排部署，积极开展医院等级评审、复核工作。同时，要充分利用医院等级评审复核评价的结果，加强和完善医疗机构校验工作，规范医院管理和执业行为。
　　四、活动内容
　　（一）逐步建立医院管理评价指标体系。
　　1、各级各类医院要对照《医院管理评价指南（2008年版）》和《河北省医院管理评价实施细则》，自主加强医院管理，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用不合理增长，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。医院院长作为组织开展医院管理年活动的第一责任人，切实履行好工作职责。
　　2、各级卫生行政部门要对照《医院管理评价指南（2008年版）》和《河北省医院管理评价实施细则》，结合本辖区实际情况，制订本辖区医院管理评价办法，并组织实施。省卫生厅将制定适用于二级以上（含二级）综合医院和专科医院的医院管理评价指标体系；各市卫生行政部门要制定一级综合医院和民营医疗机构管理评价指标体系，并报省卫生厅备案。
　　（二）2008年医院管理年活动重点工作。
　　1、建立畅通、高效的院前急救--院内急诊"绿色通道"。
　　（1）院前急救
　　①以设区市为单位设立院前医疗急救机构，有统一的院前急救电话呼叫号码，院前医疗急救机构具备急救呼叫受理、指挥调度、现场救护、转运监护功能。
　　②院前急救网络设计科学、合理，网络医院职责明确并认真落实。
　　③有院前医疗急救--院内急诊工作衔接机制和流程，工作快速、有效，流程合理。院前医疗急救机构和医院分工明确，职责清晰并有效落实。
　　④院前急救--院内急诊"绿色通道"畅通、高效。对急危重症患者现场急救和途中监护及时、规范，合理选择转运医院。
　　⑤卫生行政部门组织开展院前急救--院内急诊联合演练，定期检查"绿色通道"工作机制和工作流程落实情况。
　　（2）院内急诊
　　符合《医院管理评价指南（2008年版）》有关要求。
　　①医院急诊对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障患者先救治后付费的制度。
　　②急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，能够满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。
　　③急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。
　　④急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
　　⑤加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊"绿色通道"，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
　　⑥加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率。急诊留观时间：三级医院平均不超过72小时。
　　⑦急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。
　　⑧医患沟通充分。
　　2、病人安全目标。
　　（1）制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
　　（2）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
　　（3）提高用药安全。
　　（4）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
　　（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
　　（6）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
　　（7）防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。
　　（8）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
　　3、开展医务人员基本技能岗位训练和竞赛，重点加强二级以上医院急诊科青年医师基本技能岗位训练。
　　（1）各级各类医疗机构组织开展本单位医务人员基本技能岗位训练，扎实工作基础，提高工作技能，全面提高和持续改进基础医疗质量和水平。
　　（2）各市卫生行政部门负责组织开展辖区医疗机构医务人员基本技能训练和选拔赛。省卫生厅将对各市和省直医疗机构开展基本技能岗位训练效果进行抽查，并在各市基本技能岗位训练和竞赛选拔的基础上，组织开展二级以上医院医务人员（重点是急诊科青年医师）基本技能岗位竞赛。卫生部将在各省基本技能岗位训练和竞赛的基础上，组织开展全国三级医院急诊科青年医师基本技能岗位竞赛。
　　省基本技能岗位竞赛活动方案另行下发。
　　4、加强单病种质量控制和临床路径管理。
　　（1）三级医院
　　①急性心肌梗死；
　　②心力衰竭；
　　③住院病人社区获得性肺炎；
　　④缺血性脑梗死；
　　⑤髋膝关节置换术；
　　⑥冠状动脉旁路移植术。
　　（2）二级医院
　　①急性心肌梗死；
　　②缺血性脑梗死；
　　③心力衰竭。
　　六项单病种质量控制指标见附件。
　　5、合理使用抗菌药物。
　　（1）各级卫生行政部门及时转发《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号），并有加强抗菌药物临床应用管理的要求和措施。
　　（2）医院有落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）的制度，并认真组织实施。
　　（3）医院认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
　　6、坚持合理检查、合理用药、因病施治。
　　严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品，继续实行三级医院和部分二级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认。
　　五、组织实施
　　（一）工作部署（2008年6月）
　　1、省卫生厅制定下发《2008年河北省医院管理年活动实施方案》，对2008年医院管理年活动进行安排部署。
　　2、各市卫生行政部门根据省卫生厅的统一安排和部署，结合本地实际，制订本辖区2008年医院管理年活动实施方案，安排部署本辖区医院管理年活动。
　　（二）组织实施（2008年6月－2008年11月）
　　1、医院要对照《医院管理评价指南（2008年版）》、《河北省医院管理评价实施细则》及医院管理年活动年度重点工作，开展医院管理年活动。各级卫生行政部门负责组织实施。
　　2、各级卫生行政部门在组织开展医院管理评价工作的同时，对医院开展年度重点工作情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。
　　（三）检查评审（2008年12月）
　　省卫生厅将按照《医院管理评价指南（2008年版）》、《河北省医院管理评价实施细则》及本方案有关内容和要求，对各市、各医院开展医院管理年活动情况进行督导检查和综合考评。
　　（四）总结交流（2009年1～3月）
　　省卫生厅对各市、各医院管理评价及医院管理年年度重点工作开展情况进行总结，组织召开经验交流会，并根据督导检查和综合考评结果，确定2008年度全省创建"诚信医院"活动先进单位并通报表彰。各地也要对医院管理年活动工作扎实、成效显著的医疗机构予以表彰，推动医院管理年活动的深入开展，促进医院管理评价制度和医院管理长效机制的建立和完善。
　　六、工作要求
　　（一）克服松懈思想，切实加强领导。连续三年开展的医院管理年活动，是卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。全面实现医院管理年活动和医院管理的目标，需要各级卫生行政部门和各级各类医院的积极参与和共同努力，要不断积累和总结经验，克服松懈和厌倦情绪，切实加强对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动、再认识、再提高工作，采取有效措施，确保各项目标的实现。
　　（二）实施整体评价，带动重点工作。在实施全面的医院管理评价的同时，还要落实2008年深化医院管理年活动重点工作。在医院管理年活动开展过程中，各级卫生行政部门要认真组织实施，有方案、有重点、有措施。同时，也要进一步明确和加大医院院长责任，促使医院自主加强管理，围绕工作重点和工作要求制订具体措施，确保工作目标实现。医院管理年活动要以点带面，同时推进医院管理评价指标体系建立和年度重点工作的落实，全面提高医院管理水平。
　　（三）树立先进典型，做好总结交流。各市卫生行政部门要对本辖区医院管理评价工作及医院管理年活动年度重点工作情况进行及时总结，发现、树立和宣传先进典型和先进经验。省卫生厅将加大先进典型和经验推广力度，推动医院管理年活动的深入开展和医院管理评价指标体系的建立。
　　（四）完善指标体系，建立长效机制。加强医院管理是一项长期任务，要靠制度和机制来保障。各市卫生行政部门要按照医疗卫生管理法律、法规、规章及卫生部有关要求和工作部署，不断完善医院管理评价指标体系，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，不断提高我省医院管理和医疗服务水平。

附件：六项单病种质量控制指标

　　一、急性心肌梗死
　　（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。
　　（二）实施左心室功能评价。
　　（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
　　1、到院30分钟内实施溶栓治疗；
　　2、到院90分钟内实施PCI治疗；
　　3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
　　（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。
　　（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
　　（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
　　（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
　　（八）平均住院日/住院费用。
　　二、心力衰竭
　　（一）实施左心室功能评价。
　　（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂。
　　（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
　　（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂。
　　（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）。
　　（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
　　（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
　　（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）。
　　（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。
　　（十）平均住院日/住院费用。
　　三、住院病人社区获得性肺炎
　　（一）判断是否符合入院标准。
　　（二）氧合评估。
　　（三）病原学诊断。
　　1、住院24小时以内，采集血、痰培养；
　　2、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。
　　（四）抗菌药物时机。
　　1、入院8小时内接受抗菌药物治疗；
　　2、入院4小时内接受抗菌药物治疗；
　　3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。
　　（五）起始抗菌药物选择。
　　1、重症患者起始抗菌药物选择；
　　2、非重症患者起始抗菌药物选择；
　　3、目标抗感染药物的治疗选择。
　　（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。
　　（七）抗菌药物疗程（平均天数）。
　　（八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。
　　（九）符合出院标准及时出院。
　　（十）平均住院日/住院费用。
　　四、缺血性脑梗死
　　（一）卒中接诊流程。
　　1、按照卒中接诊流程；
　　2、神经功能缺损NIHSS评估；
　　3、45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
　　（二）房颤患者的抗凝治疗。
　　（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。
　　（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
　　（五）评价血脂水平。
　　（六）评价吞咽困难。
　　（七）预防深静脉血栓（DVT）。
　　（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
　　（九）为患者提供：卒中的健康教育。
　　（十）住院24小时内接受血管功能评价。
　　（十一）平均住院日/住院费用。
　　五、髋膝关节置换术
　　（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。
　　（二）预防抗菌药应用时机。
　　（三）预防术后深静脉血栓形成。
　　（四）手术输血量大于400ml。
　　（五）术后康复治疗。
　　（六）内科原有疾病治疗。
　　（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。
　　（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。
　　（九）切口愈合：Ⅰ/甲。
　　（十）住院21天内出院。
　　（十一）平均住院日/住院费用。
　　六、冠状动脉旁路移植术
　　（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。
　　（二）CABG手术适应症与急症手术指征。
　　（三）使用乳房内动脉。
　　（四）预防性抗菌药物应用时机。
　　（五）术后活动性出血或血肿再手术。
　　（六）手术后并发症治疗。
　　（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG) 的健康教育。
　　（八）切口愈合：Ⅰ/甲。
　　（九）住院21天内出院。
　　（十）平均住院日/住院费用。