发布文号: 深卫基妇发[2008]21号
各区卫生局、光明新区社会事务办、市属及有关医疗保健单位：
为进一步贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法，加强我市医疗保健机构从事母婴保健技术服务工作的质量控制和管理，我局组织专家制定了《深圳市妇幼卫生主要指标监测预警工作方案（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。 二○○八年六月四日
深圳市妇幼卫生主要指标监测预警工作方案（试行）
为进一步贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法，加强我市医疗保健机构从事母婴保健技术服务工作的质量控制和管理，在《深圳市妇幼卫生监测预警通报工作制度》的基础上，结合我市妇幼卫生监测情况，特制定深圳市妇幼卫生主要指标监测预警工作方案。
一、预警的意义
预警，是指针对各种风险和可能发生的危机，捕捉其具有警戒防范意义的前馈信息，及时采取有效的警备预防措施，从而促进医疗保健机构开展和维持最优水平的服务。
启用预警机制的目的是加强技术服务过程中的环节质量控制。深圳市妇幼卫生监测预警值按基于“指标”或基于“不良事件”两个方面设定。
二、预警指标
根据预警指标的条件，对全市产科医院进行预警的产科质量指标有：产后出血发生率、新生儿重度窒息率、剖宫产率；对全市各区妇幼保健工作进行预警的指标有：活产数和产科病床使用率、新生儿破伤风发生率、子痫发生率等。
基于个案的预警指标有：经评审认为可避免的孕产妇死亡和可避免的足月非畸形新生儿死亡个案、院内子痫发生个案、发现非法接生导致的孕产妇和新生儿死亡个案等。
预警指标及预警值将根据每年的妇幼卫生监测情况适时调整，每年的预警指标及预警值将通过一定形式向各区和各有关单位发布。
三、预警值设定
深圳市妇幼卫生监测预警值的设定，若国家、省、市有相关质量标准和要求，依据相关标准及规定设定；若国家、省、市无标准可依的，使用近三年深圳市各产科医院分娩资料为本体资料进行分级计算，以各率的95%可信区间作为阈值范围，将平均阈值设为预警值。
四、预警级别
根据我市妇幼卫生监测情况，按产科质量可能发生的危机程度，分为一级预警、二级预警、三级预警。基于指标或个案的预警值分别达到或超过以下范围，则予以预警。预警级别产科质量指标预警范围个案预警一级预警低于预警值的10%以下--二级预警达到预警值或超过预警值的10%以下以街道/医院为单位发生1例三级预警达到或超过预警值的10%以上以街道/医院为单位发生2例以上
五、预警的发布
市妇幼保健院根据妇幼卫生监测情况，在每季度的第一个月对上一季度的监测指标超过预警线的辖区和产科医院予以预警。在日常监测、指导、督导过程中，如发现非法接生导致的孕产妇和新生儿死亡案件，应及时预警。
预警通报方式：书面通知、妇幼卫生工作会通报或社会公布。
六、预警应答与干预
一级预警：警示机构在提供服务过程中，其安全质量指标已经接近预警值，可能存在潜在的安全问题，需要对服务过程进一步质量评价。被预警单位应查找问题，提出整改措施，规范管理，提高产科质量。辖区妇幼保健院应及时指导和技术支持。
二级预警：警示机构在提供服务过程中，其安全质量指标已经达到或超出预警值一定范围，存在潜在的安全问题，应对服务过程进一步质量评价，提出干预。被预警单位应查找问题，提出整改措施，同时，辖区卫生局和区妇幼保健院，应对预警的单位进行督导，找出问题所在，及时给予指导和技术支持，加强人员培训，提高产科质量。
三级预警：警示机构在提供服务过程中，其安全质量已经明显超过预警值范围，存在潜在的较严重质量问题，应即时对服务过程进行质量评价，及时干预，防止不良事件发生。在二级预警应答的基础上，市妇幼保健院应协同区妇幼保健院对预警的单位进行督导，找出问题所在，加强人员培训，指导医疗保健机构改进工作。并将督导情况及时上报市卫生局。
七、监督管理
市妇幼保健院应根据妇幼卫生监测情况，在每季度的第一个月对上一季度的监测指标超过预警线的区和医院予以预警通报，按预警级别分别通报相关单位。对发现的问题，制定预防措施，对应答干预情况要有记录、效果评价和分析，针对存在的问题，及时调整全市妇幼卫生人员培训内容和培训计划。
各区卫生局负责辖区预警工作方案落实和管理，协调各部门综合治理打击非法接生，采取综合措施，保障母婴安康。同时，应高度重视产科床位长期处于加床、产科医务人员超负荷工作状态，做好产科资源的配备，保证医疗安全，为孕产妇提供就医指导，正确引导孕妇无并发症或合并症的就近择医，促进自然分娩。
各妇幼保健院应对预警的产科医院进行督导，找出问题所在，帮助医院提高产科质量，减少不必要的产科干预，减少母婴的远期并发症，提高产科技术服务水平。
各产科医院要针对主要监测指标预警通报情况，查找问题，提出整改措施，规范医院的产科管理，狠抓产科质量，提高产时保健工作质量及产程观察和处理能力，预防新生儿窒息、产后出血等并发症的发生，降低剖宫产率。
市妇幼卫生监测预警工作纳入我市妇幼卫生年度评估考核内容。
附件：2008年深圳市妇幼卫生主要监测指标及预警值
活产数和产科床位使用率：根据《医疗服务质量整体评估管理》常用医疗统计指标参考值，以区为单位，将活产数增幅超过全市同期活产数增幅的平均水平，同时产科床位使用率平均超过93%，设定为预警值。
新生儿破伤风发生率：根据《深圳市儿童发展规划（2001-2010年）》2010年目标要求，新生儿破伤风发生率以区为单位低于1‰。
子痫发生率：根据卫生部《全国城乡孕产期保健质量标准和要求》城市甲类地区要求，子痫发生率≤0.2%。
产后出血发生率：根据卫生部《全国城乡孕产期保健质量标准和要求》城市甲类地区要求，产后出血发生率≤3%。
新生儿重度窒息率：使用2005年-2007年深圳市各产科医院分娩资料测算，新生儿重度窒息率的预警值按我市妇幼保健功能单位分级分别设定：一级妇幼保健功能单位≤0.34%；二级妇幼保健功能单位≤0.28%；三级妇幼保健功能单位≤0.47%。
剖宫产率：使用2005年-2007年深圳市各产科医院分娩资料测算，剖腹产率的预警值按我市妇幼保健功能单位分级分别设定：一级妇幼保健功能单位≤31.24%；二级妇幼保健功能单位≤38.01%；三级妇幼保健功能单位≤49.74%。
要求个案发生为零指标有：可避免的孕产妇死亡和可避免的足月非畸形新生儿死亡个案、院内子痫发生个案、非法接生导致的孕产妇和新生儿死亡个案。
