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十堰市政府办公室关于印发十堰市城区城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知
十政办发〔2007〕156号
各区人民政府，市政府各部门：
《十堰市城区城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。
二○○七年十二月一日
十堰市城区城市居民最低生活保障对象
参加医疗保险暂行办法
第一章总则
第一条根据湖北省《城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》（鄂政办发68号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于十堰市城区范围内的未参加城镇职工基本医疗保险的城市最低生活保障对象（以下简称低保对象）,武当山特区参照本办法执行。
第三条低保对象参加惠民医疗保险，按照分级负责的原则，实行属地管理。单独建档建卡，专项管理。由定点的市惠民医院和武当山特区医院"惠民医疗窗口"（下称窗口）提供优质、廉价、便捷的医疗服务。
第四条若低保对象按惠民医保办法参保后取消了低保待遇，当年仍按本办法享受惠民医疗保险待遇，次年应按规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。新增低保对象从次年开始按本办法纳入医疗保障范围。
第五条低保对象参加惠民医疗保险由市城镇职工基本医疗保险管理中心负责经办。
第二章资金筹措和使用
第六条低保对象医疗保险每人每年筹资标准为140元，其中：省财政按每人每年100元予以补助，市财政对各区（不包括武当山特区）按每人每年15元予以补助，区级财政（不包括武当山特区）按照每人每年15元予以补助，市、区民政部门（不包括武当山特区）从医疗救助资金中分别按每人每年5元标准予以补助。
武当山特区财政对低保对象按照每人每年30元予以补助，武当山特区民政部门从医疗救助资金中按照每人每年10元标准予以补助。
第七条筹资水平的90%资金建立统筹基金,主要用于低保对象参加医疗保险的住院和特殊慢性病的治疗(肾功能衰竭透析、肾移植术后抗排、癌症晚期,以下简称特殊慢性病)；其余的10%资金划入个人帐户，用于补助参保者的门诊、健康检查等费用。
第三章医疗保险待遇
第八条低保对象医疗保险执行城镇职工基本医疗保险甲类药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，特殊疾病、紧急抢救用药可放宽至乙类药品目录。
低保对象享受医疗保险待遇不设等待期。
第九条低保对象就医时，凭医疗保险经办机构统一制发的《城市居民最低生活保障对象就医ic卡》直接到惠民医院（窗口）就诊，其发生的医疗费用，按下列规定执行：
一、门诊待遇
城市低保对象发生符合规定范围内的门诊医疗费用由个人帐户支付，不足部分由个人现金结算。
二、住院待遇
城市低保对象发生符合规定范围内的医疗保险住院医疗费，可在惠民医院（窗口）直接办理结算手续。结算时，在享受惠民医院（窗口）相应的减免优惠后，属个人承担的费用由惠民医院（窗口）直接收取，统筹基金支付的费用由医保经办机构与惠民医院（窗口）结算。
（一）统筹基金起付标准和最高支付限额
低保对象在惠民医院（窗口）住院起付标准为100元（"三无人员"不设起付线）；转诊至其他医院就医的住院起付标准执行城镇职工基本医疗保险规定的同等标准。低保对象住院医疗费和特殊慢性病治疗费两项之和，统筹基金结算年度最高支付限额为2万元。
（二）统筹基金报销比例
参加城市低保对象医疗保险的人员定点在惠民医院（窗口）就医，享受相应的政策减免优惠，住院医疗费用符合规定的，扣除起付标准后，统筹基金支付60%，个人自负40%。
（三）转诊待遇
患者确需转院治疗的，由惠民医院（窗口）及时提出转诊申请，报市医保中心备案。惠民医院（窗口）的对口转诊医院要及时为转诊的低保对象提供优质、价廉、高效的医疗服务。在转诊医院发生的医疗费用，起付标准以上，最高支付限额以下，符合统筹基金支付范围的，统筹基金按40%的比例报销，个人自负60%。患者出院后凭转诊通知单、住院病历、费用"一日清单"、住院结算收费票据到惠民医院（窗口）办理报销手续。
每一个结算年度内，低保对象医疗费用超过最高支付限额以上的部分，按照省、市城乡贫困群众医疗救助实施方案及有关规定给予医疗救助。
三、特殊慢性病的范围及待遇：
（一）病种范围：低保对象患肾功能衰竭透析、肾移植术后抗排治疗、癌症晚期放化疗后需长期药物治疗的三种重大疾病，可享受特殊慢性病门诊医疗待遇。
（二）申报程序和就医管理：符合上述规定病种的，持出院小结病历及相关的理化检验单（备复印件一份），到市惠民医院（窗口）办理申报手续，经办机构核准后当月起享受慢性病待遇。
（三）定额标准：定额标准分别为：癌症晚期200元/月、肾功能衰竭透析治疗330元/次、肾移植术后抗排斥治疗根据病情确定。超过定额标准的部分，统筹基金不予支付。
（四）结算办法：在一个结算年度内，特殊慢性病患者符合规定的费用，统筹基金支付60%，个人自付40%。每人由统筹基金支付的住院和特殊慢性病门诊医疗费用之和最高支付限额为２万元。
第十条因危重症抢救确需在就近的医疗保险定点医疗机构就医的，凭急诊抢救病历及相关资料在3个工作日内到市医保中心办理备案登记手续，患者病情平稳后及时转往惠民医院就诊。患者转往惠民医院（窗口）前发生的医疗费用凭备案资料、出院小结、住院病历、有效票据、费用"一日清单"到惠民医院（窗口）与新发生的费用合并计算。
第四章就医管理
第十一条参加惠民医疗保险的低保对象定点在市惠民医院（武当山特区低保对象定点在武当山特区医院"惠民医疗窗口"）就诊，在其他非定点医院就医的费用统筹基金不予支付。
第十二条定点的惠民医院（窗口）应当认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格把握入院指征、控制患者住院率，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，防止和制止浪费，确保城市低保对象医疗保险基金的合理使用。
第十三条惠民医院（窗口）要按照《市人民政府办公室关于印发十堰市城区惠民医院实施方案的通知》（十政发37号）的规定，"二十免",即门诊挂号费，门诊诊查费，急诊诊查费，专家诊查费，门诊留观诊查费，救护出车费，急救出诊费，皮下、皮内、肌肉注射费，静脉输液费，取暧费，降温费，煎药费，院内会诊费，健康咨询费，住院陪床费，专家门诊挂号费，二级护理费，三级护理费，常规体检费，病历工本费全免。"二十减半"，即急诊留观床位费、普通病房床位费、x线透视检查费、常规拍片费、常规心电图检查费、tcd检查费、黑白b超常规检查费、住院手术费、麻醉费、乳腺红外线检查费、针炙治疗费、住院诊查费、物理治疗费、一级护理费、住院注射费、血液常规检验费、尿常规检验费、粪便常规检验费、肝功能检验费、肾功能检验费减半收取。"一平一助"。一是药品实行"平进平出"。药品采取集中招标采购，由应商低价配送，不加成计价，实行"零利润"运行。惠民对象用药目录参照《十堰市城镇职工基本医疗保险药品目录(甲类药品)》。确因医治需要超出用药目录范围的，必须实行平进平出。二是惠民对象的大病救助，按照《十堰市城乡特困居民医疗救助实施意见》及有关政策规定执行。同时应根据经济社会发展和惠民医院（窗口）运营状况的改善，逐步扩大减免项目和内容。积极推行药品集中招标、统一配送、零差价销售，探索降低医药成本的有效方法，自觉为低保对象提供医疗优质、优惠服务。
第十四条惠民医院（窗口）是专门为特困人员提供优质、价廉、高效服务的公益性医疗机构，惠民医院（窗口）要严格按规定为低保对象提供减免优惠服务，财政部门对惠民医院（窗口）按照其为低保对象提供的减免项目予以定期结算和足额补偿。
第五章管理与监督
第十五条劳动保障行政部门要会同卫生、财政等部门，结合惠民医院（窗口）和低保对象实际，制定低保对象医疗保险费用结算办法，努力探索"总额控制、按比例支付、单病种限额、定期结算"等有效方法，力争收支平衡。卫生、财政、劳动保障、民政、药品监督等相关部门应按规定分别制定惠民医院（窗口）监管、低保对象医疗保险基金监督、低保对象年度审核、药品购销管理等配套办法。
第十六条医疗保险经办机构要在劳动保障、卫生部门的指导下与惠民医院（窗口）签订定点医疗机构服务协议，围绕"服务优质、降低成本、收支平衡"这一目的，明确双方的权利与义务，并就服务内容、服务质量、结算方式、考核标准及奖惩办法等方面制定切实可行的措施，确保低保对象医疗保险待遇的落实。
第十七条卫生部门要加强惠民医院（窗口）的管理，指导惠民医院（窗口）建立健全为低保对象服务的医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗收费、药品购销、财务管理等管理制度，明确各岗位职责，严格执行医疗服务政策、诊疗规范和操作规程；建立健全低保对象医疗记录、档案，服务信息网络体系，加强对低保对象就医就诊全过程监督，配合医疗保险经办机构加强对低保对象医疗费用成本的控制和管理工作，力争实现信息联网，按时为医疗保险经办机构提供低保对象医疗费用清单、相关票据、资料，按时进行结算。卫生、财政、劳动保障、民政、物价等部门要加强对惠民医院（窗口）及经办机构的监管，严格会计核算和财务管理，建立日常检查和年终考核制度，严格奖惩兑现，确保政策落实、优质服务。
第十八条各有关部门要切实履行职责，密切配合，加强信息沟通，建立科学运行管理机制。民政部门应在每年11月底前通过书面或直接联网形式将所有低保对象名单提供给劳动保障、财政、卫生部门和惠民医院。劳动保障部门剔除其中已参加城镇职工基本医疗保险人员后，将应参加医疗保险的低保对象名单反馈给民政部门。民政部门根据劳动保障部门核实的低保对象名单，通知其到劳动保障部门办理参保登记手续。劳动保障部门登记录入后，及时将参保登记的低保对象名单提供给民政、财政部门及惠民医院（窗口）。惠民医院（窗口）按照劳动保障部门提供的低保对象名单，为其提供减免优惠和优质服务。财政、民政部门按照登记后的参保低保对象，分别落实补助资金，并及时将资金足额划拨到医保专户，并通知劳动保障部门。财政部门要加强对医保资金的监管，确保资金专款专用，安全运行。
要尽快建立惠民医疗服务档案和信息网络体系，努力实现各有关部门和机构网络互联、信息互通，加强工作协调配合，不断提高工作效率和质量。
第十九条要简化手续、规范程序，主动为低保对象提供高效、便捷、优质服务。民政部门要核发既适应低保对象参加医疗保险，又便于劳动保障部门核定记载的《城市居民最低生活保障资金领取证》，并以此作为低保对象参保就医凭证。低保对象应以家庭为单位，携带《城市居民最低生活保障资金领取证》到本人所在社区劳动保障服务站申请参加惠民医疗保险。社区劳动保障服务站应负责及时为低保对象集中到市医疗保险经办机构统一办理参保登记手续。
第二十条低保对象医疗保险由市城镇职工基本医疗保险中心负责经办。医疗保险基金纳入财政专户统一管理，实行收支两条线，单独核算，专款专用，任何单位及个人不得挤占挪用。
第二十一条对模范执行城市低保对象医疗保险政策规定及工作成绩显著的医疗保险经办机构、定点医疗机构和有突出贡献的工作人员，由同级政府进行表彰奖励。
惠民医院（窗口）对城市低保对象医疗保险服务不力或不积极配合，管理工作不到位，影响城市低保对象基本医疗的；或不严格执行基本医疗诊疗项目、药品目录和服务设施标准及药品价格标准的；或不严格执行诊疗规范，造成医疗保险基金损失的，由医保经办机构提出限期整改意见，拒不整改或整改无效的按服务协议进行处理。
对参保人员违规，追回违规费用；对定点医疗机构违规的，视其情况，除追回违规费用外，并按《十堰市医疗保险管理奖惩暂行规定》严肃处理。医疗保险经办机构及其工作人员挪用、贪污医疗保险基金、玩忽职守造成严重后果或利用职权谋取私利，视其情节分别给予主管人员和直接责任人员行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则
第二十二条低保对象按惠民医保办法参保后若取消了低保待遇，改为参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，或已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的居民因收入状况变化享受了城市最低生活保障金待遇的，要求改为享受惠民医疗保险的，其连续缴费年限可合并计算。
第二十三条本办法由市劳动和社会保障局商市财政、民政和卫生部门负责解释。
第二十四条本办法自2007年10月1日起实施。
