发布文号: 市府办发2009[107]号
各县、特区、区人民政府，各经济开发区管委会，市人民政府各工作部门、各直属事业单位：
《六盘水市2010年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》已经2009年10月12日市人民政府第33次常务会议同意，现印发给你们，请遵照执行。 二○○九年十一月十日
六盘水市2010年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案
实施新型农村合作医疗制度，是贯彻落实“三个代表”重要思想，全面落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的需要。为提高基金使用效率和农民受益水平，确保2010年六盘水市新型农村合作医疗制度的顺利实施，结合我市实际，特制定本方案。
一、指导思想
坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，按照中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，建立农村卫生服务体系，完善新型农村合作医疗制度，防止“因病致贫、因病返贫”，提高农民群众的健康水平和生活质量，促进我市农村经济的可持续发展。
二、基本原则
从2010年起，我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作将开展以市级为统筹层次的试点工作，逐步实行“基金管理统一、方案实施统一、系统网络统一、定点医疗机构统一、医药项目统一、药品配送统一”，提高新农合统筹层次，有效防范基金风险，实现“全市一卡通”。试点工作坚持以下原则：
（一）统筹基金坚持以收定支，略有节余，市级统筹，属地经办的原则。
（二）统筹模式充分体现互助共济，大病统筹为主的原则。
（三）统筹补偿以住院补偿为主，兼顾门诊受益面的原则。
（四）农民看病住院坚持就近就医的原则。
三、统筹模式
（一）从2010年起，全市不再设家庭门诊账户，统筹补偿模式改为“大病统筹加门诊统筹”，即通过分别设立统筹基金对住院和门诊费用进行补偿报销，最大限度地激活农民的就医需求。
（二）2010年前沉积的个人家庭门诊账户资金仍然保留，可用于门诊就医或门诊统筹和住院统筹自付费用的冲抵，争取用1—2年的时间将剩余家庭账户资金冲抵结束，逐步完成统筹模式的过渡。
四、基金组成
全市新农合基金由中央、省、市、县四级财政和农民自筹资金组成。分“风险基金”、“门诊统筹基金”、“大病统筹基金”三部分。
（一）风险基金。风险基金按照省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》（黔财政社（2005）43号）进行管理和使用。
（二）门诊统筹基金。门诊统筹基金原则上为基金总额的30%，用于农民门诊就医补偿报销。
（三）大病统筹基金。新农合基金扣除风险基金和门诊统筹基金，剩余的部分为大病统筹基金，用于住院、慢性病门诊和孕产妇住院分娩等就医补偿费用。
五、定点医疗机构
（一）市级定点医疗机构。通过市级新农合专家组严格审批准入后，为全市统一的定点医疗机构，参合农民就诊现场减免报销，实行“全市一卡通”，无需转诊转院。市级医疗机构申请新农合定点由市合作医疗管理经办机构审批。
（二）县、乡、村级定点医疗机构。通过各级新农合专家组严格审批准入后，按照行政区划管理，实行县域内参合农民就诊现场减免报销。县、乡、村级医疗机构申请新农合定点由县合作医疗管理经办机构审批，报市合作医疗管理经办机构备案。
（三）民营定点医疗机构。按照“谁办证、谁监管、谁负责”的原则，实行属地化管理，其申请新农合定点先由各县（特区、区）合作医疗管理经办机构结合当地实际进行初审确认，报市合作医疗管理经办机构审批。
（四）市外公立医疗机构。主要是针对外出务工人员或病情确需转诊市外公立医疗机构就医的人员，由患者先行垫付费用，经所属县（特区、区）合作医疗管理经办机构审核后，回到所在乡（镇）进行报销。
六、补偿报销标准
（一）门诊补偿
1．门诊统筹补偿。各级定点医疗机构补偿比例为：村级60%，乡级40%，县及县以上30%，全年累计封顶线为每个参合农民200元。市合医领导小组根据运行情况，可适时调整和修订。
2．各级定点医疗机构严格执行药品处方限价管理，村级医疗机构每人每日处方费用不超过20元，乡级医疗机构每张处方费用不超过30元，县及县以上处方费用50元；慢性病的门诊费用按就诊定点医疗机构的住院补偿比例报销，全年累计封顶线为3000元。各级定点医疗机构必须在患者的《新型农村合作医疗证》上填写清楚报销补偿减免金额和当年累计金额。
3．参合患者住院期间因疾病诊断，需要到上级医院检查产生的门诊费用，按其住院定点医疗机构的相应住院补偿比例报销。
（二）住院补偿
住院报销标准。参合农民单次住院总费用在2万元以内（含2万元）的补偿比例见下表，2万元以上的补偿比例为90%。全年累计最高封顶线为每参合农民6万元。超过6万元的特殊疾病年末可根据当年基金使用情况酌情实施二次补偿。二次补偿方案由各参合县进行基金测算、设计，报市合医办审批备案后方可实施。
七、补偿范围
（一）自然疾病。
（二）下列慢性疾病：1．恶性肿瘤；2．原发性高血压（合并有心、脑、肾损害）；3．冠心病；4．糖尿病；5．慢性肾功能衰竭；6．慢性病毒性肝炎；7．脑卒中、脑瘫、脑出血、脑栓塞、脑血栓；8．系统性红斑狼疮；9．白血病（含再生障碍性贫血）；10．股骨头坏死；11．肺心病；12．肺结核伴并发症；13．帕金森氏综合症；14．甲亢；15．支气管哮喘；16．精神分裂症；17．风湿性心脏病；18．癫痫；19．肝豆状核变性；20．失代偿期肝硬化。
（三）狂犬病疫苗注射及无他人承担的外伤疾病。
八、不予补偿范围
（一）工伤、交通事故、医疗事故、违反操作规程所致意外、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、吸毒、性病、镶牙、美容、整容、矫形、康复治疗、计划生育手术及其后遗症等。
（二）近视眼矫正、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等。
（三）假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。
（四）各种减肥、增胖、增高等项目费用。
（五）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
（六）自请医生、自购药品（包括指名索要药品），未经批准的特殊耗材、贵重药品及使用非目录药物费用等。
（七）各种家庭病床费用。
（八）就诊车旅费、救护车费用。
（九）住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费用。
（十）法律、法规规定应由责任方（人）承担的医药费用。
九、补偿规定
（一）在开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县（特区、区），孕产妇住院分娩必须先执行项目规定的补助政策后，才能按新农合有关政策给予补偿，实行单病种费用包干，并发症的费用另行计算。
（二）有孕产妇的家庭可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，新生儿从出生之日起即可享受参合当年新型农村合作医疗补偿政策。住院分娩期间，未参合的新生儿所产生的医药费用纳入参合母亲的住院分娩费用报销，出院后发生的其他医药费用不予补偿。
（三）精神病患者住院的一般常规性治疗实行单病种费用包干，并发症的费用另行计算。
（四）狂犬病疫苗注射及其他无人承担责任的外伤性疾病，须提供由当地公安机关、劳动保障部门或乡级政府负责人签字加盖公章 的无人承担责任的调查证明方能进行补偿。
（五）慢性病的确诊应由县级以上医疗机构出具诊断证明，经县级合作医疗管理经办机构审查登记备案，并在《新型农村合作医疗证》上加盖验证章 ，实行年申报审查制，参合患者慢性病门诊当年申报当年使用。
（六）全市统一用药目录，如病情需要使用特殊材料及目录外特殊药品，经患者住院的医疗机构报请当地合作医疗管理经办机构审核批准后，纳入住院统筹报销补偿范围。各级定点医疗机构未报批和未经患者签字确认的目录外用药费用由医疗机构自行承担。
十、其他
（一）各县、特区、区要探索乡村“一体化”管理。在乡（镇）以村卫生室为主设立片区医疗服务点，解决农民就近就医问题。医疗服务点的医疗行为必须由乡（镇）卫生院派人负责承担。医疗服务点经所在县、特区、区合作医疗管理经办机构审批后，参照乡（镇）定点医疗机构进行管理。
（二）各地要加强《新型农村合作医疗证》的发放管理。乡（镇）合作医疗管理经办机构在收到参合农民缴费后的30日内，必须要将《新型农村合作医疗证》发到农民手中，以便农民看病就医，得到补偿。
（三）各地要建立补偿公示制度。各县、特区、区合作医疗管理经办机构每年要将资金的使用情况在新闻媒体上公示两次（上半年和下半年各一次）；乡（镇）合作医疗管理经办机构每月要将资金的使用情况在本乡（镇）公示一次、在各村民委员会将补偿人员名单公示一次；县级以下定点医疗机构所发生的补偿费用每月要在本医疗点将名单公示一次。
十一、本《方案》自2010年1月1日起执行。此前各地各部门所制定的新农合统筹补偿政策，凡与本《方案》不符的，以本《方案》为准。各地在执行过程中遇到的问题，要及时反馈到市合医办。
