发布文号: 淄人社发[2010]262号
淄博市人力资源和社会保障局关于贯彻《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》有关问题的通知
淄博市人力资源和社会保障局关于贯彻《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》有关问题的通知
（淄人社发【2010】262号）
各区县、高新区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，有关单位、有关企业：
为贯彻《淄博市基本医疗保险普通门诊统筹办法》（淄政发[2010]97号）文件规定，现就相关问题通知如下：
一、实施范围
本市属于城镇职工、城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围内参保人员参加基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“门诊统筹”）。
二、基金管理
（一）门诊统筹基金实行全市统筹、分级管理，收支由所属医疗保险经办机构具体管理。
（二）对门诊统筹基金的筹集、医疗待遇，医疗管理服务执行统一标准，经办服务统一流程。
三、签约服务
（一）医疗服务机构的确认
1、门诊统筹签约医疗机构（以下简称“签约医疗机构”），应从以下定点医疗机构中选择：
（1）医疗保险定点的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗机构。
（2）医疗保险定点的相对偏远企事业单位所属医疗机构。
（3） 医疗保险定点的学校（所、园）所办医疗机构。
2、市医疗保险经办机构根据参保人分布情况于每年11月底前向各区县下达下一年度签约医疗机构计划数量，各区县医疗保险经办机构根据计划数量和签约医疗机构条件择优选择医疗机构，上报市医疗保险经办机构核查确定，确定的门诊签约医疗机构名单每年向社会公布一次。
3、城区内的签约医疗机构两年内年均签约门诊服务参保人员不足3000人的，新一轮将不再列为签约医疗机构，各区县可根据市下达计划数量另行选择签约医疗机构，报市医疗保险经办机构核查确认，递补新的签约医疗机构。
（二）参保人的签约服务
1、参保人应在所属区县医疗保险经办机构或辖区内签约医疗机构集中组织下，履行签约手续，填写《淄博市基本医疗保险普通门诊统筹待遇登记表》（以下简称“登记表”）。
2、签约医疗机构与参保人签订两年服务协议，参保人协议期满应按规定续签下一轮门诊服务协议。
3、参保人需重新选择签约医疗机构的，可在签约期满的当年12月份到新选定签约医疗机构办理变更手续；首次参加医疗保险的参保人员应在参保当月办理签约手续。
四、医疗待遇
（一）门诊统筹享受待遇年度与医疗保险年度一致。首次参加医疗保险的人员自办理签约手续下月起享受淄政发[2010]97号文件规定的门诊统筹医疗待遇，对于执行医疗待遇过渡期的参保人，应在过渡期满的下月起享受规定的门诊统筹医疗待遇。
（二）参保人持医疗保险卡（社会保障卡）到签约医疗机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇；根据本人意愿，门诊医疗费用也可选择使用城镇职工参保人个人账户资金或城镇居民门诊定额历年结余资金。
（三）城镇居民参保人选定签约医疗机构后，门诊定额纳入门诊统筹管理，签约前的原门诊定额历年结余部分正常使用。
参保人不与签约医疗机构办理签约手续的，不享受门诊统筹医疗待遇，仍按淄政发[2007]73号规定执行。按淄劳社发[2007]103号规定实行门诊 医疗费用包干的各类学校（园、所）所办医疗机构，应充分征求学生是否签约的意见，如多数学生同意签约，应按规定办理签约手续，享受门诊统筹医疗待遇。
（四）建立双向转诊制度。参保人持卡就医时，签约医疗机构根据参保人病情治疗未见好转的，经参保人申请，签约医疗机构同意出具转诊单后转往协议医院，其 住院就医发生的医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高1个、0.5个百分点；参保人病情稳定后提出申请，协议医院诊治医师出具门诊治疗方案及转 诊单后，可转回本人签约医疗机构继续治疗，按普通门诊治疗享受门诊统筹待遇的，报销比例提高10个百分点；住院及按慢性病门诊治疗的，报销比例提高2个百 分点。
（五）参保人在非签约医疗机构发生的门诊医疗费用由本人个人账户或现金支付；参保人因紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊医疗费用可纳入住院医疗费用报销。
（六）门诊统筹报销范围执行城镇基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目标准规定。
五、门诊结算
（一）门诊统筹起步阶段，医疗保险经办机构与签约医疗机构实行据实结算；随着门诊统筹工作的开展，适时推行按人头付费等办法结算医疗费用。
（二）签约医疗机构属市属医院承办的社区卫生服务机构或市管企事业所属医疗机构的，其发生的门诊统筹医疗费用由市医疗保险经办机构负责结算，其余分别由所属医疗保险经办机构负责结算。
（三）建立市、区县医疗保险经办机构会审结算制度，门诊统筹基金支付的门诊医疗费用按月对帐，及时结清。
六、医疗管理
（一）签约医疗机构应为签约服务参保人员建立或更新居民健康档案，建立签约服务参保人员信息库，对纳入重点管理的居民定期随访，进行健康管理及医保政策宣传。要开辟多种渠道，广泛征求参保人员意见，并及时整改，积极为参保人员提供优质的医疗服务。
（二）医疗保险经办机构按年度与签约医疗机构签订基本医疗保险门诊统筹服务协议，协议应当明确责任义务、管理措施、考核要求等内容。
（三）签约医疗机构应按照医疗保险经办机构规定要求，建立完善社会保险信息管理系统，并实时传递参保人员门诊统筹医疗待遇享受情况。
（四）签约医疗机构应在居民健康档案中认真记录参保人员就医情况，作为参保人员门诊就诊病案予以保管。医疗保险经办机构按季度组织专家进行病案抽查，抽查率不低于5%。
（五）医疗保险经办机构对签约医疗机构发生的门诊医疗费用实施审核过程中发现违规费用，严格按医疗保险有关规定处理；情节严重的，按照社会保险基金管理规定及有关法律法规，追究签约医疗机构以及当事人责任。
二○一○年十二月八日
