发布文号: 郑政[2011]34号
各县（市、区）人民政府，市人民政府有关部门，各有关单位：
现将《郑州市新型农村合作医疗经办机制改革工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
郑州市人民政府
二○一一年五月十二日
郑州市新型农村合作医疗经办机制改革工作实施方案
为积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障管理模式，建立管办分离的新农合运行管理机制，进一步提升新农合服务保障能力。经研究，决定在各县（市、区）开展新农合经办机制改革工作，方案如下：
一、指导思想
以党的十七大精神为指导，遵循国家医改工作方针，进一步突出政府对新农合工作的领导，以政府购买服务形式，引入商业保险机构竞争参与经办新农合补助支付业务，强化多层基金监管，实施科学考核评价，创新新农合运行机制，更好地服务参合农民，保障群众健康权益，并确保改革中参合率不降低，参合人员待遇不降低，参合群众满意度不降低。
二、改革特点
建立政府主导，管办分离，部门监督，托管服务，商险补充，流程规范，高效便捷的新农合运行机制。我市新农合经办机制改革工作突出以下四个特点：一是公开招标，遴选商业保险机构；二是政府购买商业保险机构新农合补助支付服务，实现新农合制度管理和经办分离；三是建立第三方对新农合经办人员绩效考核机制，提高服务质量和效率；四是推行农村居民补充医疗保险，进一步减轻群众就医负担。我市新农合经办机制改革做到“四强化一补充”，即强化政府主导的新农合筹资稳定增长机制；强化基金封闭运行、安全管理机制；强化监督稽查、考核评价机制；强化标准规范、优质服务的工作流程；实施农村居民补充医疗保险，提高群众受益水平。
三、改革内容
（一）强化政府主导，建立新农合筹资稳定增长机制。按照政府主导、群众自愿的原则，积极宣传发动，农民以户为单位参合，建立全市基本统一的补偿筹资标准。突出政府在新农合筹资中的主导地位，积极拓宽筹资渠道，不断加大政府投入，努力形成与郑州市社会经济发展水平相适应的新农合筹资稳定增长机制。
（二）部门监督制约，强化新农合基金封闭运行机制。新农合基金以县（市、区）为基本统筹单位，遵循“以收定支、专款专用、专户储存、收支两条线”的原则，各县（市、区）要严格按照国家和省社保基金管理的要求，专帐管理、专款专用、单独核算。参与新农合经办业务的商业保险机构在国有或国有控股商业银行开设新农合基金（支出）帐户，专帐运行，承担新农合补助支付（审核、支付）职能。坚持新农合管理部门对基金的监管职能不变，基金的管理制度不变，形成多部门协作、制约机制，确保新农合基金封闭运行，确保基金安全。
（三）政府购买服务，引入商业保险机构参与经办新农合补助支付业务。在商业保险机构竞争准入的基础上，政府以购买服务的方式，与商业保险机构签订协议，托管新农合补助支付业务。商业保险机构建设新农合补助支付业务平台，明确服务内容，优化服务流程，固化服务模式。
（四）强化稽查考核，完善新农合监管体系，实施绩效考评。通过建立医院直补审核、保险机构核补审核、合管办行政稽核、审计部门年度审计、卫生与财政部门年审、保险监督部门检查、社会监督等制度，形成部门间、机构间激励约束和监督制约机制。实施多部门联动、群众参与和社会评议相结合的绩效考评机制，市新农合协调领导小组制定考核标准和奖惩措施，各级新农合管理部门定期对商业保险机构的补助支付业务进行绩效评估并实施奖惩。根据相关规定和绩效评估的结果，续签委托协议。
（五）广泛宣传动员，探索开展农村居民补充医疗保险。探索出台郑州市农村居民补充医疗保险办法，并与新农合政策有效衔接，放大新农合基金保障效应。坚持政府引导，群众自愿，便民利民的原则，通过宣传动员，鼓励农村居民参加补充医疗保险，市财政予以补贴，逐步建立健全多层次的医疗保障体系，更大程度的缓解农村居民看病就医中的突出难题。（补充医疗保险：每人每年10元标准，个人缴纳9元，政府补贴1元，在新农合报销最高封顶线10万元的基础上，参合农民每人每年再分别累计享受最高报销住院医疗费用12万元）。
（六）明确职责任务，实现新农合新机制的高效运行。各成员单位密切配合，做好新农合筹资工作，做到应保尽保；卫生部门要切实加强对商业保险机构经办新农合补助支付业务的稽核和监督，对新农合定点医疗机构的监管，协同商业保险机构做好参合农民的缴费注册、人员登记工作，确保参合人数信息准确无误，制定农村居民补充医疗保险办法，宣传引导群众参保；财政部门协调上级财政补助资金到位，落实本级财政补助资金，组织招标遴选商业保险机构，测算核定拨付委托管理费用，落实农村居民补充医疗保险财政补贴资金，加强对承办补助支付业务机构周转金管理和监督，确保专款专用；编办加强调研，提出市本级新农合机构设置意见，按程序提请市机构编制委员会研究；金融工作部门协调省保监局，加强对中标商业保险机构的日常管理；纪检监察部门加强对新农合补助支付服务招标工作监督；审计部门严格新农合基金年度审计；商业保险机构负责新农合补助支付业务及专用账户上周转资金的管理，承担新农合经办人员绩效考核和工资发放，认真做好新农合资金补助支付和农村居民补充医疗保险理赔服务；定点医疗机构按照新农合政策，为参合农民提供优质的医疗服务；职能部门各司其职，密切协同，确保新农合新机制高效运行。
四、实施范围与方式
本次改革工作在全市各县（市、区）同步开展。实施方式为：以目前已经形成的新农合监管体系为基础，各级新农合管理办公室按照国家规定保留监管职能并保证监管人员编制，将新农合补助支付业务移交中标商业保险机构，政府购买商业保险机构服务，保持现有新农合经办队伍人员隶属关系、身份不变，商业保险机构主要依托现有新农合经办人员，开展新农合补助支付工作，同时承担新农合经办人员的绩效考核与工资发放。按照群众自愿原则，鼓励引导农民参加补充医疗保险，市级财政对参合农民进行补贴，进一步提高群众医疗保障水平。
五、实施步骤与时间
（一）成立市新农合经办机制改革领导小组，落实责任，明确分工，组织召开县（市、区）政府和相关部门会议，全面安排部署改革工作。责任单位：市卫生局
（二）拟订新农合经办机制改革方案和相关管理规定，明确参与部门（机构）工作职责与任务，制定相关配套文件，细化各项工作方案。责任单位：市卫生局、财政局、编办
（三）加强新农合监督管理力量，完善市、县（市、区）、乡三级新农合监督管理体系。责任单位：各县（市、区）政府、市编办、人社局、卫生局
（四）制定商业保险机构参与经办新农合补助支付业务准入办法和工作标准，测算确定服务费用，公开招标确定承办业务的商业保险机构，签订委托协议。责任单位：市财政局、卫生局、监察局
（五）做好新农合补助支付业务移交的准备工作：人员移交安置、场地准备、设备购置、软件设计安装、专户帐号设置、基金的结算和审计等。责任单位：各县（市、区）政府，市卫生局、财政局、审计局、商业保险机构。（完成时限：2011年5月31日）
（六）采取集中培训、现场见学、跟踪帮带等方法，强化业务人员培训，新机制试运行。责任单位：市卫生局、商业保险机构。（完成时限：2011年6月30日）
（七）经市新农合经办机制改革领导小组验收合格后，与商业保险机构签订协议，举行仪式进行移交。责任单位：市新农合经办机制改革领导小组成员单位，各县（市、区）政府，商业保险机构。（完成时限：2011年7月）
（八）开展新农合运行体制改革工作绩效评估，促进新农合经办机制改革的规范、有序、高效进行。责任单位：市新农合经办机制改革领导小组。（完成时限：2011年12月）
六、保障措施
（一）加强组织领导，明确工作任务。新农合经办机制改革是深化医药卫生体制改革的明确要求，是促进多层次医疗保障体系建设的重要途径，也是一项工作量大、涉及面广、专业性强的系统工程，各县（市、区）政府及各成员单位要高度重视，及时成立相关组织，明确责任分工，切实加强组织领导，并把这项工作作为现阶段重要任务，列入议事日程，各有关单位要根据责任分工，进一步细化工作任务，严格按照实施方案要求，确定专人负责，推动工作落实。
（二）加强机构建设，完善监管网络。市、县（市、区）新农合管理机构承担全市和各县（市、区）新农合的政策研究与制定，筹资与基金管理，定点机构监督与稽核等工作任务。职能部门要在深入调研、科学论证的基础上，进一步强化市、县（市、区）新农合机构监督管理工作职能，市本级成立新农合管理办公室，按照《河南省人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》（豫政〔2008〕45号）规定，落实新农合监管人员编制，完善市、县（市、区）、乡三级监管网络与体系，提高新农合政策制定和管理能力。
（三）加强经费保障，做好工作衔接。政府购买服务，保险机构承担新农合补助支付业务，是此次新农合运行管理机制改革的关键。职能部门在科学测算、统筹安排的基础上，解决委托经办费用和新农合监管部门的人员工资和办公经费，并及时列入政府财政预算。各级各单位要加强沟通协调，以高度的政治责任感，严格落实基金监管的各项制度，严格执行审核报销中的各项规定，确保新农合制度的平稳运行，切实保障农民健康权益。对违反规定、损害公众利益的要严格追究责任。
