发布文号:
各省、自治区、直辖市劳动争议仲裁委员会、劳动（劳动人事）厅（局）：
为了规范劳动争议仲裁工作，提高办案质量和效率，我部依据《中华人民共和国劳动争议处理条例》和《劳动争议仲裁委员会办案规则》，在总结各地实践经验的基础上，制定了《劳动争议仲裁委员会仲裁文书样本》。现印发给你们，供在劳动争议仲裁工作中参考使用。
《劳动争议仲裁委员会仲裁文书样本》前言
《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》（以下简称《条例》）已由国务院发布实施。这标志着我国的劳动争议仲裁制度已进入新的发展时期。为了贯彻落实《条例》，适应新时期劳动争议仲裁委员会规范办案的需要，我们在总结、吸取各地做法的基础上，借鉴最高人民法院编辑的《法院诉讼文书样式》，组织有实践经验的同志制作了这套３４种仲裁文书样本，并分别编写了使用说明①。现就编写的有关事项说明如下： ①原文件各个仲裁文书样本的说明是附在该样本之后的，本书统一把它们调整到 ３４个仲裁文书之后。
一、编写的指导思想是力求使这套仲裁文书样本完整、简明、实用，以推动各地仲裁委员会办案规范化，更好地为保护企业和职工双方的合法权益，促进经济发展和社会稳定服务。在编写过程中，我们遵循：主要的仲裁文书不漏制，可单制也可合制的仲裁文书则合制，可制也可不制的仲裁文书则不制的原则，紧紧扣住《条例》的要求和实践的需要，努力增强其可操作性。
二、“仲裁文书样本说明”的内容，主要是从三个方面编写的，即：该文书样本制作的依据，该文书的用途，以及怎样应用该文书等。
三、本书仲裁文书样本的顺序，基本是相应于仲裁的申诉、受理、审理准备、审理、结案等程序排列的，以便实际工作人员查阅。
四、本仲裁文书样本分填充式和拟制式两种。各地可根据各自的实际工作需要，灵活运用，但应注意不要将两类文书混淆，不能都当作填充式的文书去使用，以免影响仲裁文书的质量和严肃性。
五、仲裁文书中凡用“×××”表示的地方，均是请各地在印制实用文书时，根据实际需要填写、印制具体内容的地方。凡是编号中的〔 〕，都是用以填写制作文书当年的年号的。例如〔１９９９〕、〔２０００〕。
六、仲裁文书中凡有编号“×劳仲案字〔 〕第 号”的，均应编同一个号码；凡是设有“案号”栏目的仲裁文书，该栏目统一填写该案件仲裁文书的编号：“×劳仲案字〔 〕第 号”。这样做主要是为了便于掌握、运用同一案件中的各种仲裁文书。
编者
１９９４年６月１０日
（仲裁文书样本之一）
劳动争议仲裁申诉登记表
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｜ 时间 ｜ 年 月 日 午 时
｜
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｜ 申 ｜ 姓名 ｜ ｜ 性别 ｜ ｜ 民族 ｜
｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－
－－－－｜
｜ 诉 ｜ 单位 ｜ ｜ 职务 ｜ ｜ 年龄 ｜
｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－
－－－－｜
｜ ｜ 住址 ｜ ｜ ｜
｜
｜ 人 ｜ ｜ ｜ 电话 ｜
｜
｜ ｜或地址 ｜ ｜ ｜
｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－｜
｜ 被诉人 ｜
｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－｜
｜ 申 ｜
｜
｜ 诉 ｜
｜
｜ 内 ｜
｜
｜ 容 ｜
｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－｜
｜ 承 ｜
｜
｜ 办 ｜
｜
｜ 人 ｜
｜
｜ 处 ｜
｜
｜ 理 ｜
｜
｜ 意 ｜
｜
｜ 见 ｜
｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－｜
｜ 备 ｜
｜
｜ 注 ｜
｜
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－－－－－
（仲裁文书样本之二）
劳动争议仲裁申诉书
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－－－－－－－－－－
｜ 申 诉 人 ｜｜ 被 诉
人 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－｜
｜ 姓 名 ｜ ｜｜ 姓 名 ｜
｜
｜ 或单位名称 ｜ ｜｜或单位名称 ｜
｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－｜
｜ 单位性质 ｜ ｜｜ 单位性质 ｜
｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－－
－－－－－－－－－｜
｜ 法定代表人｜ ｜ ｜ ｜｜ 法定代表人｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜ ｜ 职 务 ｜ ｜｜ ｜ ｜
职 务 ｜ ｜
｜ 姓 名 ｜ ｜ ｜ ｜｜ 姓 名 ｜ ｜
｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－｜
－－－－－｜－－－｜
｜ 性 别 ｜ ｜ 年 龄 ｜ ｜｜ 性 别 ｜ ｜
年 龄 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－｜
－－－－－｜－－－｜
｜ ｜ ｜ 用 工 ｜ ｜｜ ｜ ｜
用 工 ｜ ｜
｜ 民族或国籍｜ ｜ ｜ ｜｜ 民族或国籍｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜ ｜ 性 质 ｜ ｜｜ ｜ ｜
性 质 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－－
－－－－－－－－－｜
｜ 工作单位 ｜ ｜｜ 工作单位 ｜
｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－－
－－－－－－－－－｜
｜ 地 址 ｜ ｜｜ 地 址 ｜
｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－－
－－－－－－－－－｜
｜ 电 话 ｜ ｜｜ 电 话 ｜
｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－－
－－－－－－－－－｜
｜ 邮 编 ｜ ｜｜ 邮 编 ｜
｜
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－－－－－－－－－－
请求事项：
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事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：
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－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
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－－－－－－－－－－
此 致
×××劳动争议仲
裁委员会
申诉人：＿＿＿＿＿＿＿
＿（签名或盖章）
年
月 日
附：
１．副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；
２．物证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿件；
３．书证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿件。
注：
１．申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制。
２．请求事项应简明扼要地写明具体要求。
３．事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
４．申诉书副本份数，应按被诉人数提交。
（仲裁文书样本之三）
×××劳动争议仲裁委员会
立案审批表
×劳仲审字〔 〕第 号
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－
｜ 申诉人 ｜
｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ 被诉人 ｜
｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ 案 ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ 情 ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ 摘 ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ 要 ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ ｜
｜
｜ ｜
｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜
｜
｜ 承办人 ｜
｜
｜ 意 见 ｜
｜
｜ ｜ 承办人： 年 月 日
｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜
｜
｜ 审 批 ｜
｜
｜ 意 见 ｜
｜
｜ ｜ 负责人： 年 月 日
｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜
｜
｜ 备 注 ｜
｜
｜ ｜
｜
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－
（仲裁文书样本之四）
×××劳动争议仲裁委员会
受理案件通知书
×劳仲案字〔 〕第 号
：
年 月 日送来的申诉书已收悉。根据《中华 人民共和国企业劳动争议处理条例》的规定，经本委审查，申诉书 中所提及的劳动争议符合受理条件，本委决定受理。现将有关事项通知如下：
一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。
二、请填写法定代表人（或主要负责人）身份证明书，如委托代理人的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。
三、按照规定，请在接到本通知书 日内向本委交纳受理费 元，预交处理费 元。
四、请向本委补充提供下列证明材料。
×××劳动争议仲裁委员会
年 月 日
附：法定代表人（或主要负责人）身份证明书一份，授权委托书一份。
（仲裁文书样本之五）
×××劳动争议仲裁委员会
不予受理案件通知书（存根）
×劳仲不字〔 〕第 号
：
年 月 日送来的申诉书已收悉。经审查，不符合受理条件，本委决定不予受理。主要理由如下：
特此通知
×××劳动争议仲裁委员会
年 月 日
×××劳动争议仲裁委员会
不予受理案件通知书
×劳仲不字〔 〕第 号
：
年 月 日送来的申诉书已收悉。经审查，不符合受理条件，本委决定不予受理。主要理由如下：
特此通知
×××劳动争议仲裁委员会
年 月 日
（仲裁文书样本之六）
×××劳动争议仲裁委员会
应诉通知书
×劳仲案字〔 〕第 号
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
本委决定受理 与你（单位）的劳动争议一案（ ），现依照《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》的规定，将有关事项通知如下：
一、请在本通知的送达回执上签收。
二、在收到申诉书副本十五日内，向本委提交答辩书和有关证据，不按时提交答辩书或不提交答辩书，不影响案件的处理。
三、被诉人系企业的，需填写法定代表人（或主要负责人）身份证明书；如委托代理人的需填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。
四、按规定，请在接到本通知书 日内向劳动争议仲裁委员会预缴处理费 元。
×××劳动争议仲裁委员会
年 月 日
附：申诉人的申诉书副本一份，法定代表人（或主要负责人）身份证明书一份，授权委托书一份。
（仲裁文书样本之七）
×××劳动争议仲裁委员会
仲裁庭组成人员审批表
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｜ ｜ ｜
｜ 案 号 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 案 由 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜申诉人： ｜
｜ ｜ ｜
｜ 当事人 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜被诉人： ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 受理日期 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ 独任审理 ｜仲裁员： 书记员： ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜ 仲 ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 裁 ｜ ｜首席仲裁员： 书记员： ｜
｜ 庭 ｜ 合议审理 ｜ ｜
｜ 组 ｜ ｜仲裁员： ｜
｜ 成 ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 人 ｜ 特别合议 ｜首席仲裁员： 书记员： ｜
｜ 员 ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ 审 理 ｜仲裁员： ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 审 ｜ ｜
｜ 批 ｜ ｜
｜ 意 ｜ ｜
｜ 见 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 年 月 日 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 备 注 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
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（仲裁文书样本之八）
法定代表人（或主要负责人）身份证明书
同志现任我单位 职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。
附：
法定代表人（或主要负责人）：
性别：
年龄：
民族：
住址：
联系电话：
邮政编码：
×××（单位全称，加盖印章）
年 月 日
（仲裁文书样本之九）
授 权 委 托 书
＿＿＿＿＿＿＿劳动争议仲裁委员会：
你委受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
１．姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿＿
２．姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿＿
委托事项和权限如下：
委托人： （签名或盖章）
受委托人： （签名或盖章）
年 月 日
注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后向劳动争议仲裁委员会提交，一份委托人留底，一份交受委托人。
（仲裁文书样本之十）
×××劳动争议仲裁委员会
指定代理人通知书
×劳仲案字〔 〕第 号
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第 二十条的规定，本委指定你（单位）为＿＿＿＿＿＿＿＿＿劳动争议案的＿＿＿＿＿＿＿＿方代理人。请你（单位）于＿＿＿＿年＿＿月＿＿＿＿＿日前来本委办理有关事项。本委办公室地址：
特此通知
×××劳动争议仲裁委员会
年 月 日
（仲裁文书样本之十一）
劳动争议仲裁委员会
仲裁第三人通知书
×劳仲案字〔 〕第 号
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第 二十二条的规定，本委决定你（单位）应为＿＿＿＿＿＿＿劳动争议案的第三人参加仲裁活动。请你（单位）于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前来本委办理有关事项。本委办公室地址：
特此通知
劳动争议仲裁委员会
年 月 日
（仲裁文书样本之十二）
×××劳动争议仲裁委员会
回避申请书
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 案 号 ｜ ｜ 申请人 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 回避人 ｜ ｜ 回避方式 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 申 ｜ ｜
｜ 请 ｜ ｜
｜ 回 ｜ ｜
｜ 避 ｜ ｜
｜ 理 ｜ ｜
｜ 由 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 申请时间 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 审 ｜ ｜
｜ 批 ｜ ｜
｜ 意 ｜ ｜
｜ 见 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
注：
１．回避方式有二种：一种为自行回避，即由审理案件的仲裁人员提出；另一种为申请回避，即由争议双方当事人提出。
２．对回避申请应在七日内作出准予或不准予回避的决定。
３．对回避的决定，仲裁委员会主任由仲裁委员会决定，仲裁委员会其他成员、仲裁员和其他人员由仲裁委员会主任决定。
（仲裁文书样本之十三）
×××劳动争议仲裁委员会
调 查 提 纲
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｜ 案 号 ｜ ｜ 立案时间 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 案 由 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 申诉人 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 被诉人 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 调查人 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 被调查人 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 预期完成 ｜ ｜
｜ 时 间 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
需查阅的档案、资料和其他证明材料：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
调查项目和要求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
注：本页不够时可接用笔录纸，上下页间加盖骑缝章。
（仲裁文书样本之十四）
调 查 笔 录
调查时间：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日＿＿＿＿时＿＿＿＿分至＿＿＿＿时＿＿＿＿分
调查地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
调查人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被调查人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿
职务：＿＿＿＿＿＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
电话：＿＿＿＿＿＿＿邮编：＿＿＿＿＿＿
地（住）址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
调查情况（问、答或观察情况）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
注：
１．本页不够用，可接用笔录纸副页。
２．最后页就有调查人、被调查人签名。重要的调查笔录、被调查人要在每一页签名。
３．上下之间应加盖骑缝章。
（仲裁文书样本之十五）
×××劳动争议仲裁委员会
委 托 调 查 函（存根）
×劳仲调字〔 〕第 号
＿＿＿＿＿＿＿＿＿劳动争议仲裁委员会：
我委受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案件（案号：×劳仲案字〔 〕
第 号），根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第三
十三条规定，请你委协助调查，并在＿＿＿＿月＿＿＿＿日前将调查
结果函告我委。如不能按期完成调查，请在＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿
日前函告我委。
调查事项：
签发人：
经办人：
×××劳动争议仲裁委员会
年 月 日
×××劳动争议仲裁委员会
委 托 调 查 函
×劳仲调字〔 〕第 号
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿劳动争议仲裁委员会：
我委受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案件（案号：×劳仲案字〔 〕
第 号），根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第三
十三条规定，请你委协助调查，并在＿＿＿＿月＿＿＿＿日前将调查
结果函告我委。如不能按期完成调查，请在＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿
日前函告我委。
调查事项：
×××劳动争议仲裁委员会
年 月 日
（仲裁文书样本之十六）
×××劳动争议仲裁委员会
委托勘验或鉴定函（存根）
委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
案 号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
回复日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日前
勘验
内容：
鉴定
签发人： ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
经办人： ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
×××劳动争议仲裁委员会
年 月 日
×××劳动争议仲裁委员会
委托勘验或鉴定函
×劳仲勘鉴字〔 〕第
号
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
本委受理的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿诉＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿劳动争议一案，因＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特委托你单位协助勘验、鉴定（提纲另附）。
请将勘验、鉴定结果于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前回复本委。如
不能按期回复，请于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前函告本委。
×××劳动争议仲裁委员会
年 月 日
（印 章）
（仲裁文书样本之十七）
×××劳动争议仲裁委员会
通 知（存根）
×劳仲通字〔 〕第 号
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜
｜ 案 号 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 被通知人 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 所 在 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 单位名称 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 通知事由 ｜ ｜
｜ 和事项 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 应到时间 ｜ 年 月 日 午 时 ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 应到场所 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜签发人： ｜签发时间： ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜送达人： ｜送达方式： ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜备注： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
×××劳动争议仲裁委员会
通 知
×劳仲通字〔 〕第 号
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜
｜ 案 号 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 被通知人 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜所在单位名称｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 通 ｜ ｜
｜ 知 ｜ ｜
｜ 事 ｜ ｜
｜ 由 ｜ ｜
｜ 和 ｜ ｜
｜ 事 ｜ ｜
｜ 项 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 应到时间 ｜ 年 月 日 午 时 ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 应到场所 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 发送时间 ｜ 年 月 日 （印 章） ｜
｜ ｜ ｜
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