调　查　笔　录

　　调查时间：____年____月____日____时____分

　　至____时____分

　　调查地点：_________________________

　　调查人：__________________________

　　记录人：__________________________

　　被调查人姓名：________性别_____年龄____

　　职务：________工作单位：___________

　　电话：_______邮编：______

　　地(住)址：____________

　　调查情况(问、答或观察情况)：_______________

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注：1.本页不够用，可接用笔录纸副页。

　　2.最后页就有调查人、被调查人签名。重要的调查笔录、被调查人要在每

　　一页签名。

　　3.上下之间应加盖骑缝章。