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莱芜市工伤保险基金征缴与支付操作暂行办法
www.110.com 2010-09-04 15:19

  莱芜市保险基金征缴与支付操作暂行办法

  一、总 则

  第一条 根据《条例》(国务院令第375号)、《山东省<>实施意见》(鲁政发[2003]107号)和《莱芜市工伤保险实施办法》(莱政发[2004]10号),制定本操作暂行办法。

  第二条 市医疗保险事业处负责市属及其以上的工伤保险经办工作,对各区工伤保险经办机构(以下简称经办机构)的业务工作进行指导、监督和检查。

  二、 工伤保险费的征缴

  第三条 工伤保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》关于基本费、基本医疗保险费、失业保险费的征缴规定执行。

  第四条 工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则,确定费率。

  第五条 费率核准确定

  新参加工伤保险的参保单位须持《企业法人营业执照》或《营业执照》到经办机构办理工伤保险登记,并签定《莱芜市参保单位缴纳工伤保险费协议书》,参保单位根据经办机构核定的缴费费率,按月缴纳工伤保险费。参保单位的《企业法人营业执照》和《营业执照》中无明确经营项目的,经办机构按照《莱芜市工伤保险行业风险分类及基准费率表》中的第二类行业的“行业基准费率”,确定参保单位缴纳工伤保险费费率。

  经办机构按照《莱芜市工伤保险行业基准费率及费率浮动办法》(莱政发[2004]34号)的规定确定用人单位的浮动费率。

  第六条 工伤保险费的基数采集

  工伤保险以上年度企业在职职工工资总额为缴费基数。参保单位录入职工缴费基数软件后,报送经办机构核准并转入信息系统,做为新一年参保单位缴纳工伤保险费的月缴费基数。

  经办机构在每年第一季度公布工伤保险当年最低缴费基数。

  第七条 基金征缴

  参保单位按实际在职职工人数,每月20日前向经办机构报送《参保人员增、减花名册》,经办机构以“委托银行收款”(无付款期)的方式与参保单位进行基金结算,缴费的工伤保险费,转入市财政专户。

  第八条 基金补缴

  用人单位未按时缴纳工伤保险费或少报职工人数的,应当补缴工伤保险费。

  新参加工伤保险的参保单位按照经办机构确定的费率,从2004年1月1日或自办理营业执照次日起补缴工伤保险费,并以现金或支票的方式直接结算。

  参保单位补缴工伤保险费时,应按照《社会保险费征缴暂行条例》规定缴纳滞纳金。

  三、 工伤保险待遇支付

  第九条 工伤职工登记

  参保单位的参保人员发生工伤事故,经劳动保障行政部门认定为工伤的,参保单位应及时携带工伤认定结论报送经办机构审核并登记。

  第十条 工伤职工医疗

  参保单位的工伤职工须携带劳动保障行政部门核发的《工伤证》到选定的工伤定点医疗机构就医。如果工伤职工长期住院,必须每隔60天到经办机构开据《工伤职工住院治疗审批单》。否则,超出60天而无《工伤职工住院治疗审批单》的医疗费,工伤保险基金不予支付。

  经办机构将审核后的工伤职工住院医疗费,于次月拨付到定点医疗机构。

  第十一条 劳动能力鉴定费

  参保单位的工伤鉴定申请人到市劳动能力鉴定委员会进行劳动能力鉴定,劳动能力鉴定费先由鉴定申请人垫付,然后持发票及劳动能力鉴定结论通知书到缴费经办机构结算。参保单位欠缴期间的劳动能力鉴定费由用人单位支付。

  第十二条伤残辅助器具费

  参保单位的工伤职工需要安装配置、更换伤残辅助器具的,须持《工伤职工配置、更换辅助器具确认通知书》,到指定的伤残辅助器具单位配置、更换伤残辅助器具。 符合工伤保险基金支付范围的工伤职工配置、更换伤残辅助器具费用先由单位或职工个人垫付,然后到经办机构结算报销 。

  第十三条 符合供养条件的供养亲属,应从工伤职工死亡的次月享受抚恤金。

  第十四条欠缴期间的工伤待遇

  用人单位未按时缴纳工伤保险费的,欠缴期间的工伤保险待遇由用人单位支付;补缴欠费后,工伤职工的工伤保险待遇自补齐当月起再由工伤保险基金支付。

  四、 待遇核定

  第十五条 参保单位应携带工伤职工的工伤认定结论、《工伤证》、劳动能力鉴定结论、工伤保险待遇申请表到工伤保险经办机构办理工伤保险待遇核定手续。经办机构审核参保单位报送的待遇核准材料后,将劳动能力鉴定结论的相关信息录入系统,按照应享受等级待遇标准进行审批,同时将工伤职工应享受待遇的给付项目、给付标准、给付起始日期等填写在《工伤证》上,并加盖公章。

  属于享受供养亲属抚恤金待遇的还需提供:

  1、被供养人属于孤寡老人、孤儿的要出具街道办事处、乡(镇)人民政府的证明;

  2、被供养人属于养父母、养子女的公证书;

  3、被供养人户口簿、身份证,在校学生的学校证明;

  4、被供养人完全丧失劳动能力的,提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。

  经办机构对参保单位报送的工伤职工伤残待遇等材料进行核准时,对材料不齐全的,应在3日内以书面形式一次性告知其补正的材料,在收到补齐材料10个工作日內完成工伤保险待遇核准手续。

  五、 其他

  第十六条 参保单位的工伤职工根据相关政策需要进行工伤待遇变更时,需携带有关证明材料到经办机构办理变更手续。

  第十七条 本暂行办法自2004年1月1日起实行。

  莱芜市工伤职工就医与医疗费用结算管理暂行办法

  第一条 为了加强工伤职工就医和医疗费用结算管理,根据国家有关规定和《莱芜市工伤保险实施办法》,制定本暂行办法。

  第二条 本暂行办法适用于参加本市工伤保险的用人单位的工伤职工和移交社会化管理的工伤职工。

  第三条 本暂行办法所称工伤定点医疗机构(以下简称定点医疗机构),是指根据工伤职工的分布情况和医疗救治的需要,由工伤保险经办机构(以下简称经办机构)签订工伤、康复治疗协议的医疗机构。工伤定点医疗机构由工伤保险经办机构向社会公布。

  第四条 定点医疗机构必须按照工伤保险的有关规定进行管理,门诊使用基本医疗保险专用处方并加盖工伤医疗专用章。

  定点医疗机构为工伤职工出院带药量或门(急)诊开药量最多不能超过一个月。

  第五条 定点医疗机构应为受伤职工出具诊断证明,并明确伤害部位和伤害程度。需要诊断职业病的应到卫生行政部门批准的具有职业病诊断资格的机构进行诊断。

  第六条 受伤害职工在申请工伤认定的同时,可选择两家定点医疗机构就医;工伤职工医治受伤部位及职业病时,必须持《工伤证》到本人选定的定点医疗机构就医;个人要求变更就医定点医疗机构的,应向经办机构提出申请,办理变更手续。停工留薪期满审核工伤保险待遇时,经办机构在《工伤证》上加盖定点医疗机构停止使用专用章,限制定点医疗机构再住院登记和网上结算。

  经定点医疗机构证明,经办机构审批,工伤职工或职业病患者需长期治疗的,可继续使用《工伤证》,经办机构应定期审查。

  第七条 工伤职工持《工伤证》到定点医疗机构治疗受伤部位或职业病时,须同时出具经办机构提供的《工伤职工住院治疗审批单》。未经审批的,定点医疗机构不得办理网上登记手续,发生的医疗费工伤保险基金不予支付。

  住院费用采取定点医疗机构网上结算的方式,职工出院后由定点医疗机构持工伤职工医疗费用明细单、申报结算凭证,每月1至10日向保险经办机构申报审核结算。工伤职工单次住院医疗费用超过2万元的,定点医疗机构要向保险经办机构通报,说明情况并提供全部住院医疗护理文书,以便于经办机构审核。

  第八条 定点医疗机构为工伤职工治疗工伤部位或职业病所需费用符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准的(以下简称三个目录),工伤保险基金予以支付。国家和省未出台工伤保险三个目录之前,暂参照基本医疗保险的三个目录执行。

  超出三个目录范围的医疗费用工伤保险基金不予以支付,定点医疗机构在使用目录外药品、材料或诊疗项目前,须先征得用人单位同意,并在《自费项目审批表》上签字。

  第九条 工伤职工在个人选定的定点医疗机构住院治疗受伤部位或职业病时,因伤(病)情需要转诊治疗的,由定点医疗机构出具转诊证明、经办机构备案后,可到本市其他定点医疗机构治疗;确需转往市外医疗机构诊治的,实行逐级转院的办法,由定点医疗机构提出申请,单位同意,报经办机构批准。未经批准到非定点医疗机构发生的医疗费,工伤保险基金不予支付。

  第十条 工伤职工异地长期居住的,应选择一家一级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病的定点医疗机构,并向本人所在单位和经办机构申报备案,发生的工伤医疗费用符合“三个目录”的由工伤保险基金支付。

  第十一条 职工因公外出期间发生工伤事故,经所在地医院抢救脱离危险,伤情稳定后,应及时转到本市定点医疗机构进行治疗。

  第十二条 职工被派到国外或者到港、澳、台工作,发生工伤后在国外或者港、澳、台抢救治疗的医疗费用由用人单位负责。回国后需要继续治疗的,须劳动保障行政部门出具工伤认定后,到本人选定的定点医疗机构就医,符合“三个目录”的医疗费用由工伤保险基金支付。

  第十三条 受伤害职工在工伤认定结论之前的工伤医疗费和在外地医治工伤的费用,由用人单位垫付。受伤害职工被确定为工伤后,由用人单位持有效病历(加盖专用章的住院病历复印件、门诊病历)、诊断证明、处方、医疗费收据、费用汇总清单和申报结算凭证,向工伤保险经办机构进行审核结算。

  第十四条 工伤职工住院期间,用人单位欠缴工伤保险费的(住院时已缴费),基金支付的缓冲期为60天,即欠费60天以内的医疗费用由工伤保险基金支付;超过60天的医疗费用由用人单位支付。

  第十五条 工伤职工符合出院条件拒不出院的,发生的医疗费用由工伤职工个人负担。

  第十六条 工伤职工门(急)诊、住院医疗和康复治疗的费用以服务项目为主要方式结算;工伤职工医疗、康复的费用,逐步实行定额付费、按病种付费等多种付费方式。

  第十七条 工伤职工治疗受伤部位或职业病的门(急)诊和在外地医疗机构治疗的医疗费用先由个人或单位垫付,个人垫付的医疗费用,由用人单位汇总;移交社会化管理的工伤职工,由其所在街道、乡(镇)的社会保障事务所汇总。用人单位或社会保障事务所持门诊病历、处方、医疗费收据、费用清单和申报结算凭证,在每季末月下旬报经办机构进行审核结算。

  用人单位或社会保障事务所收到保险经办机构支付的工伤职工个人垫付的医疗费用后,应在7日内转交工伤职工。

  第十八条 本办法自2004年1月1日起施行。

  莱芜市工伤职工工伤保险待遇给付暂行办法

  第一条 依据《莱芜市工伤保险实施办法》,制定本暂行办法。

  第二条 本市行政区域内的各类企业(以下称用人单位)的工伤职工工伤保险待遇给付按本暂行办法执行。

  第三条 工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级达到1至10级,或者经市、区劳动和社会保障局认定为因工死亡的,用人单位应当在接到鉴定结论或者因工死亡职工的工伤认定结论通知书之日起15日内到工伤保险经办机构(以下简称经办机构)办理一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金等相关待遇核准手续。工伤职工或者工亡职工生前的工资无法确定的,经办机构以本市上年度职工平均工资的60%为基数核准各项工伤保险待遇。

  第四条 申请工伤保险待遇,应向经办机构提交工伤认定书、《工伤证》、劳动能力鉴定结论和工伤保险待遇申请表。对符合条件的,经办机构应当在收到材料的10个工作日内核发工伤保险待遇,并书面通知用人单位、工伤职工或者因工死亡职工亲属,明确工伤保险待遇给付项目、给付标准和给付起始时间,并填写在《工伤证》上。对材料不齐全的,应在3日内以书面形式一次性告知需要补正的全部材料。

  第五条 一次性伤残补助金、伤残津贴、护理费自劳动能力鉴定委员会作出结论的次月起开始支付;一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金自工伤职工死亡的次月开始支付。

  第六条 工伤职工复查鉴定结论发生变化的,应当自复查鉴定次月起,按照复查鉴定结论享受相应待遇。

  第七条 1至4级工伤职工在办理退休手续时,达不到基本医疗保险最低缴费年限的,由用人单位按照基本医疗保险的有关政策规定办理补缴手续。核定基本养老金低于伤残津贴的差额,自办理退休手续的次月由工伤保险基金支付。

  第八条 1至4级工伤职工死亡时其供养亲属符合享受供养亲属抚恤金待遇条件的,供养亲属抚恤金的核定基数以工伤职工本人工资作基数,本人工资低于工伤职工死亡时本市上年度职工平均工资60%的,按照工伤职工死亡时本市上年度职工平均工资60%计算;高于工伤职工死亡时本市上年度职工平均工资300%的按300%计算。

  第九条 《条例》实施后破产、关闭、解散和注销企业被鉴定为1至4级的工伤职工的伤残待遇,以及因工死亡职工供养亲属领取的抚恤金,要预留至我市平均期望寿命(其中,因工死亡职工供养亲属未满18岁的,预留至年满18周岁)。移交社区管理的,应根据工伤治疗情况确定一次性支付工伤职工住院伙食补助费的金额,并在办理移交手续前支付给工伤职工。移交社区管理的工伤人员医治伤残部位所需工伤医疗费用,按照《莱芜市工伤职工就医与费用结算管理暂行办法》执行。

  第十条 用人单位收到经办机构支付给工伤职工或者供养亲属的工伤保险待遇,应当在7日内转交给享受待遇的人员。

  第十一条 用人单位与工伤职工解除或者终止劳动合同的,应自解除或者终止劳动合同之日起7日内,向工伤职工支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

  第十二条 本办法自2004年1月1日起施行。

  莱芜市工伤职工配置辅助器具管理暂行办法

  第一条 为加强工伤职工配置辅助器具的管理,根据《莱芜市工伤保险实施办法》,制定本暂行办法。

  第二条 本市行政区域内工伤职工的伤残部位需要安装更换辅助器具(以下简称配置辅助器具)的,应遵守本暂行办法。

  由工伤保险基金支付的辅助器具项目和费用标准见《辅助器具费用限额表》(见附件)。辅助器具项目和费用标准由市劳动和社会保障局适时调整并向社会公布。

  第三条 经办机构根据工伤职工配置辅助器具的项目和需求量确定辅助器具配置机构,并与之签订服务协议。

  第四条 参加工伤保险的用人单位,工伤职工配置辅助器具的费用,由单位或职工个人与辅助器具配置机构直接结算,经办机构按照《辅助器具费用限额表》予以报销。

  第五条 工伤职工需要配置辅助器具的,应由其就诊的工伤定点医疗机构根据工伤职工伤残及职业病状况提出配置建议,出具医疗诊断证明书。用人单位持医疗诊断证明书和有关病历资料,向市劳动能力鉴定委员会申请配置或者更换辅助器具,填报《劳动能力鉴定申请表》(以下简称《申请表》)。

  移交社区管理的1至4级工伤职工,由接收单位到市劳动能力鉴定委员会填报《申请表》并办理相关手续。

  第六条 工伤职工对市劳动能力鉴定委员会确认配置辅助器具的结论不服的,可以自接到市劳动能力鉴定委员会结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会申请再次确认,再次确认结论为最终结论。

  市劳动能力鉴定委员会对工伤职工配置辅助器具申请作出确认结论,并将《工伤职工配置、更换辅助器具确认通知书》发给工伤职工本人及用人单位。

  第七条 工伤职工必须持《工伤职工配置、更换辅助器具确认通知书》到辅助器具配置机构配置辅助器具。

  第八条 辅助器具配置机构应当根据劳动能力鉴定委员会确认的项目,为工伤职工配置符合国家标准、质量合格的辅助器具。

  第九条 工伤职工配置的辅助器具超过使用年限的,本人可以提出更换。由用人单位持书面申请到劳动能力鉴定委员会办理更换手续。移交社会管理的1至4级工伤职工由社区有关人员到市劳动能力鉴定委员会办理更换手续。

  第十条 工伤职工在配置或者更换辅助器具时,拒绝辅助器具配置机构为其选定的辅助器具产品,提出配置超出《辅助器具费用限额表》的辅助器具,辅助器具配置机构应与之签订自费协议。超出部分的费用,按自费协议执行。劳动能力鉴定委员会认为确需,而《辅助器具费用限额表》中未包括的辅助器具,按国产普及型价格执行。

  第十一条 辅助器具配置机构未履行第十条的规定,为工伤职工配置了超出《辅助器具费用限额表》最高限额的辅助器具的,超过部分的费用由辅助器具配置机构承担。

  第十二条 由第三方责任造成职工因工伤残,已由事故责任方为工伤职工配置辅助器具或者给付费用的,工伤保险基金不再支付配置费用,符合更换条件并经劳动能力鉴定委员会确认后,工伤保险基金予以支付。

  第十三条 辅助器具配置机构违反本办法规定,取消服务协议。

  第十四条 本办法自2004年1月1日起实施。

  附件:辅助器具费用限额表

  辅助器具费用限额表

  项目年限安装配置费备注

  1髋离断大腿假肢29000元含训练费

  2大腿假肢26700元含训练费

  3小腿假肢24600元含训练费

  4半足21200元

  5上臂假肢21600元

  6前臂假肢21300元

  7假手2600元

  8轮椅10850元

  9假眼5300元

  10助听器5800元

  11矫形鞋21000元两双(一单一棉)

  12拐杖5150元每付

  13矫形器(颈)5200元

  14矫形器(腰)5800元

  15矫形器(胸)51300元

  16矫形器(腿)51500元

  17眼镜5500元

  18假牙5 按工伤医疗管理的

  有关规定办理

  莱芜市工伤职工停工留薪期管理办法

  第一条 为加强和规范本市工伤医疗管理,保障工伤职工医疗、康复权益,根据《工伤保险条例》、《山东省贯彻<工伤保险条例>试行办法》和《莱芜市工伤保险实施办法》制定本暂行办法。

  第二条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病的(含视同工伤情形),用人单位应采取积极措施,及时将工伤职工送到工伤保险定点医疗机构(以下称定点医疗机构)救治。情况紧急时,可先到就近医疗机构急救。

  第三条 工伤职工在救治和恢复性治疗阶段实行停工留薪期。停工留薪期是指职工发生工伤或者患职业病,停止工作接受治疗,继续享受原工资福利待遇的期限。停工留薪期应连续计算。

  第四条 工伤职工应及时将定点医疗机构出具的诊断证明或者休假证明报送所在单位。由用人单位根据定点医疗机构的诊断证明,按照《停工留薪期目录》(见附件),确定工伤职工的停工留薪期,并书面通知本人。

  第五条 对于多部位或组织器官受到损害,以受损部位对应停工留薪期时间最长的计算停工留薪期。各受损部位停工留薪期时间不得累加。遭受原发性损伤引起感染及并发症的,根据医疗机构的诊断证明,可以在原发性损伤停工留薪期的基础上增加两个月。

  第六条 工伤职工停工留薪期一般不超过12个月,伤情严重或情况特殊,经劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。未列入目录的伤害部位,以临床治愈或者经治疗相对稳定的时间为停工留薪期,一般不超过6个月。具体期限由用人单位根据定点医疗机构的诊断证明确定,并书面通知本人。

  第七条 工伤职工停工留薪期未满,但经工伤医疗机构证明工伤治愈的,经劳动能力鉴定后终止停工留薪期。

  第八条 工伤职工申请延长停工留薪期的,应在期满前3日内向本单位提出书面申请并提交定点医疗机构出具的休假证明,经用人单位同意后,可以延长停工留薪期。工伤职工为在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的,停工留薪期到期终止。

  用人单位对工伤职工申请延长停工留薪期有异议的,应在接到申请后7日内向市劳动能力鉴定委员会申请确认,用人单位未提出申请的,视为同意延长停工留薪期。市劳动能力鉴定委员会做出确认结论前工伤职工享受停工留薪期。

  第九条 对工伤职工申请延长工伤停工留薪期的,市劳动能力鉴定委员会应当及时组织有关专家,根据工伤职工受伤部位实际恢复情况做出结论。工伤职工停工留薪期满,又未提出延长停工留薪期鉴定申请的,用人单位可以暂停停工留薪期的工资福利待遇,经办机构暂停支付工伤医疗费用,待劳动能力鉴定委员会为其鉴定后,按其鉴定结论享受相关待遇。

  第十条 工伤职工旧伤复发的停工留薪期确认,按本暂行办法执行。

  第十一条 工伤职工在停工留薪期内或者尚未作出劳动能力鉴定结论的,用人单位不得与之解除或者终止劳动合同。

  第十二条 本办法自2004年1月1日起施行。

  《莱芜市工伤职工停工留薪期分类目录》使用说明

  1、 本目录中所确定的停工留薪期是在参考有关省市停工留薪期管理办法和交通部门的医疗终结时间规定基础上,经有关专家审核后制定。

  2、 目录中的工伤职工停工留薪期是针对身体不同部位遭受原发性损伤后,进行治疗和恢复所需要的时间。

  3、 伤害部位按国际疾病分类(ICD—10)中的损伤类型,分为头部损伤;颈部损伤;胸部损伤;腹部、腰背部、腰椎和骨盆损伤;肩和上臂损伤;肘和前臂损伤;腕和手损伤;髋和大腿损伤;膝和小腿损伤;踝和足损伤;身体多部位损伤;躯干、四肢或未特指部位损伤;异物滞留;烧伤和化学灼伤;冻伤等十五类,共列伤害部位441条。各伤害部位编码是按ICD—10中的编码进行编排。职业病分列七类,61种常见职业病,各类中毒51种。有些临床发病较少职业病种未列其中,可根据职业病专家的意见确定停工留薪期。

  4、 每一部位的损伤基本上均按浅表损伤,开放性伤口,骨折,关节脱位和韧带的损伤,神经损伤,血管损伤,内部器官损伤,肌肉和肌腱损伤,挤压伤和切断伤划分。

  5、 浅表损伤包括:⑴ 擦伤;⑵ 挫伤(包括青肿和血肿);⑶浅表异物所致的损伤不伴有大的开放性伤口。

  6、 开放性伤口包括:⑴ 穿刺伤;⑵ 切割伤;⑶ 撕裂伤;⑷ 动物咬伤。

  7、 骨折包括:⑴ 闭合性骨折(粉碎型、压缩型、青枝型、嵌入型、线型、单纯型、螺旋型);⑵ 开放性骨折(哆开型、感染型、枪弹型、穿刺型)。

  8、 脱位、扭伤包括:关节(囊)以及韧带的⑴ 撕脱;⑵ 撕裂伤;⑶ 扭伤;⑷ 创伤性(关节积血、破裂、不全脱位、撕裂)。

  9、 神经和脊髓损伤包括:⑴ 脊髓的完全性或不完全性损伤;⑵ 神经损伤;⑶ 创伤性(神经切断、脊髓出血、麻痹、截瘫、四肢瘫)。

  10、 血管损伤包括:⑴ 切割伤;⑵ 撕裂伤。

  11、 肌肉和肌腱损伤包括:⑴ 撕脱;⑵ 切割伤;⑶ 撕裂伤;⑷ 创伤性破裂。

  12、 各伤害部位遭受原发性损伤后,有引起感染及并发症的,在原工伤停工留薪期的基础上根据签订服务协议医疗机构的诊断证明,增加两个月作为该伤害部位的工伤停工留薪期。

  13、 本目录是指治疗各种原发性损伤所需的时间,不与各种后遗症相对应。各种原发性损伤造成的后遗症,是损伤造成的后果。

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