各市、区劳动和社会保障局，市社保中心，市区各定点单位：

　　根据《苏州市城镇职工基本管理办法》、《苏州市市区离休干部医疗费用统筹管理暂行办法》、《苏州市基本医疗保险定点医院管理暂行办法》、《苏州市基本医疗保险定点门诊部（所）、社区卫生服务站管理暂行办法》、《苏州市基本医疗保险定点卫生所管理暂行办法》等文件有关规定，为进一步加强和规范对定点单位的检查考核工作，我们制定了《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　苏州市劳动和社会保障局
二○○四年七月二十九日

苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法

　　根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》及其相关配套文件，结合我市近年对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点单位）管理的实际情况，修改制定本办法。

　　一、考核目的

　　为切实保障本市职工的基本医疗需求，加强对定点单位的管理，规范医疗服务行为，合理使用医疗保险基金，有效地控制医疗费用，促进定点单位健康、稳定地发展。

　　二、考核内容与方法

　　年度考核分日常检查和年终考核两部分，总分为100分。其中日常检查占60分，年终考核占40分。（检查考核具体内容和分值见附表）

　　1、医保经办机构根据定点单位日常检查内容评分表，负责对定点单位的日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合，每年对定点单位的检查不得少于两次，抽查门诊处方不少于总量的10%，抽查出院病历的不少于总量的5%.对检查考核中发现的问题发放《定点单位考核检查情况通知单》，以促进定点单位的及时整改。每项检查扣分分值不超过本项扣分上限。

　　2、行政部门根据定点单位年终考核内容评分表，负责组织有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行年终考核，并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。

　　三、考核评分标准

　　年度考核总评分与结算费用挂钩。医保经办机构根据《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》的有关规定逐月预留应由医疗保险基金结付费用的10%和应由离休干部医疗统筹基金结付费用的5%，作为年度考核预留费用，待年度考核后，根据考核结果予以相应处理。

　　1、年度总评分在90分以上的，全额拨付预留费用，并对其中管理规范，服务信誉好，合理控制医疗费用的先进定点单位予以表彰；原C级定点单位可上调为B级定点单位。

　　2、年度总评分在90分以下的，每低1分扣减2.5%的预留费用。

　　3、总评分在80分以下的，除按规定扣减预留费用外，对该定点单位暂停定点资格，限期整改，并予以通报批评；原B级以上定点单位下调为C级定点单位。

　　4、总评分低于70分的，除全额扣回预留费用外，并根据有关管理办法取消该单位定点资格。

　　5、连续两年被评为先进的定点单位，第三年医疗保险管理服务中无较严重违规行为的，年终考核免检，并继续保留先进一年。

　　6、定点单位在日常工作中严格管理，主动查处严重违规行为的，经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分。

　　7、在平时或年终检查考核中查实定点单位有以下严重违规行为的，扣除年度考核总评分的15分，并取消医疗保险定点资格。

　　（1）弄虚作假，伪造涂改门诊、住院病历，骗取医疗保险基金的；

　　（2）以药易药，以药易物的；

　　（3）使用假冒伪劣药品的；

　　（4）采用不正当手段弄虚作假划卡结付的；

　　（5）为未取得定点资格的医疗机构或药店提供IC卡划卡服务的；

　　（6）私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的；

　　（7）被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的；

　　（8）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

　　（9）其它严重违反有关政策法规的行为。

　　四、本办法自2004年8月1日起执行。原苏劳社医[2002]27号文件同时废止。

　　五、各市可结合当地实际，参照本办法执行。

　　附表1：定点医院日常检查内容评分表（略）

　　附件2：定点门诊医疗机构日常检查内容评分表（略）

　　附件3：定点药店日常检查内容评分表（略）

　　附件4：定点医院年终考核内容评分表（略）

　　附件5：定点门诊医疗机构年终考核内容评分表（略）

　　附件6：定点药店年终考核内容评分表（略）