各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门，各有关企事业单位：

　　《合川市城镇灵活就业人员暂行办法》已经市政府第24次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二00五年六月三十日

合川市城镇灵活就业人员医疗保险暂行办法

　　为了完善我市医疗保障体系，满足城镇灵活就业人员基本医疗需求，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、国家劳动和社会保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发[2003]10号）、《重庆市城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（渝府发[1999]58号）、《合川市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（合川府发[2000]158号）等规定，结合实际，制定本办法。

　　第一条　本办法适用范围及应具备的条件。

　　具有本市常住户口，男性年龄未满60周岁，女性年龄未满55周岁，凡未参加我市城镇职工医疗保险的各类城镇灵活就业人员（含个体经济组织业主及其从业人员），均可按本办法参加医疗保险。

　　第二条　参保的基本原则。

　　城镇灵活就业人员医疗保险坚持自愿参加，权利和义务对等的原则。

　　第三条　参保登记及申报。

　　首次参保人员凭本人《居民户口簿》、《身份证》及其复印件办理登记参保手续，失业职工还应提供《解除（终止）关系书》和《职工档案》等与本人参保有关的资料。

　　第四条　参保人员在参加基本医疗保险的同时应参加大额医疗保险。

　　第五条　缴费标准及办法。

　　（一）基本医疗保险费以本市上年职工社会平均工资为缴费基数，按6.0％的缴费率进行缴纳。其中，个体经济组织业主及其从业人员参保，由个体经济组织业主缴纳。

　　（二）大额医疗保险费以本市上年职工社会平均工资为缴费基数，按0.8%的缴费率进行缴纳。其中，个体经济组织业主及其从业人员参保，由个体经济组织业主缴纳。

　　（三）每个缴费年度及医疗费用结算年度从当年的4月1日起至次年的3月31日止。

　　（四）参保人员应在每年4月30日前，到市医疗保险局或镇街社会保障服务所开具《重庆市费专用缴款书》，一次性缴清当年度全部基本医疗及大额医疗保险费。新参保人员年度内中途参保的，当年按结算年度实际剩余月份缴纳医疗保险费，以后按结算年度缴费。

　　第六条　基金的管理及其支付范围。

　　（一）参保人员缴纳的医疗保险费纳入市医疗保险基金财政专户管理，并严格实行“收支两条线”。

　　（二）参保人员缴纳的基本医疗保险费全部作为基本医疗保险统筹基金。缴纳的大额医疗保险费由市医疗保险局向商业保险公司集中投保加入大额医疗保险。

　　（三）统筹基金主要用于支付参保人员符合规定的住院医疗费用及恶性肿瘤患者在门诊的放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭患者在门诊的透析治疗，器官移植患者在门诊抗排异治疗的符合规定的医疗费用。

　　第七条　统筹基金支付“等待期”规定。

　　（一）按本办法规定参保缴费满12个月以后，从第13个月起开始享受由统筹基金支付的基本和大额医疗保险待遇，参保缴费后的前12个月属统筹基金支付“等待期”，“等待期”内发生的医疗费用由本人自付。

　　（二）对在本办法实施前已与原单位解除（终止）或工作关系，且解除（终止）劳动关系或工作关系前已随原单位参加我市城镇职工医疗保险的人员，在本办法实施后6个月内按本办法接续医疗保险关系，并补缴清中断期间医疗保险费的，从办理接续医疗保险关系之月的第7个月起，享受由统筹基金支付的基本和大额医疗保险待遇；在本办法实施6个月后参保的，视为重新参保，并执行12个月“等待期”规定。

　　（三）对在本办法实施后与原单位解除（终止）劳动关系或工作关系，且解除（终止）劳动关系或工作关系前已随原单位参加我市城镇职工医疗保险的人员，在解除（终止）劳动关系或工作关系后3个月内按本办法接续医疗保险关系，并补缴清中断期间医疗保险费的，自办理续保缴费之日起即可享受本办法规定的医疗保险待遇；在解除（终止）劳动关系或工作关系3个月以后参保的，视为重新参保，并执行12个月“等待期”规定。

　　（四）按本条（二）、（三）款规定补缴中断期间医疗保险费的，以补缴时我市上年职工社会平均工资为缴费基数，按6.0%的缴费率进行补缴，中断期间的医疗费用不予报销。

　　第八条　医疗保险待遇规定。

　　（一）统筹基金支付的起付标准。统筹基金支付的起付标准为我市上年职工社会平均工资的6.0%，起付标准以下部分的医疗费用全部由参保人员本人自付，起付标准以上最高支付限额以下符合统筹基金支付规定的医疗费用按比例报销。

　　（二）报销比例及统筹基金最高支付限额。参保人员从享受医疗保险统筹基金待遇支付之月起发生的住院医疗费用，以及恶性肿瘤患者在门诊的放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭患者在门诊的透析治疗，器官移植患者在门诊抗排异治疗发生的医疗费用，对符合报销规定的首先由基本医疗保险统筹基金支付，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由大额医疗保险支付。年度内基本医疗保险和大额医疗保险报销比例及最高支付限额规定见附表：

　　医疗保险报销比例及最高支付限额规定表

　　符合享受统筹基金待遇支付年度 基本医疗保险 大额医疗保险

　　报销比例 最高支付限额/年 报销比例 最高支付限额/年

　　第1—3年度 70% 10000元 75%　10000元

　　第4—6年度 75% 20000元 80% 20000元

　　第7—9年度 80% 30000元　85% 30000元

　　第10年度及以后 85% 与我市城镇职工基本医疗保险最高支付限额一致 90% 与我市城镇职工大额医疗保险最高支付限额一致

　　其中，按本办法第七条（二）款规定在6个月内接续医疗保险关系的人员和按本办法第七条（三）款规定在3个月内接续医疗保险关系的人员，原参加我市职工医疗保险的实际缴费年限（含中断期间的补缴年限）可作为本款规定待遇享受年限基数合并计算。

　　（三）我市城镇职工基本医疗保险的用药目录、医疗服务项目目录及费用结算标准的相关管理规定适用于本办法参保人员。

　　（四）按本办法参保的失业职工，在领取金期间发生的医疗费用，先由就业服务管理机构按失业保险医疗补助规定支付，若失业保险规定的支付额度低于本办法规定的医疗保险统筹基金支付额度，由医疗保险统筹基金补足其差额部分。

　　（五）转往合川市外定点医院治疗的，对符合报销规定的医疗费，参保人员首先自付5%后，再按上述规定报销。

　　第九条　入院审批及管理。

　　参保人员住院治疗，必须按规定审批并在本市内城镇职工基本医疗保险定点医院就医。确需转往合川市外定点医院治疗的应严格按照我市城镇职工医疗保险规定实行逐级转诊。

　　第十条　下列情况医疗保险统筹基金均不予支付。

　　（一）在非定点医疗机构就医或未经审批擅自住院或转院发生的医疗费用（急诊必须在3日内补办住院手续）。

　　（二）参保人员因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、司法鉴定、劳动鉴定、工（公）伤、生育、交通事故以及医疗事故发生的医疗费用。

　　（三）不符合我市城镇职工基本医疗保险用药目录和医疗服务项目目录及费用结算标准的费用。

　　（四）第六条（三）款规定的门诊医疗费用以外的其他门诊费用。

　　（五）国家和本市规定的其他情形。

　　第十一条　对欠缴医疗保险费的处理。

　　参保人员凡在规定缴费期限内未缴清医疗保险费的，市医疗保险局将从欠缴保费之日起停止参保人相关医疗保险待遇，欠缴保费期间发生的医疗费用，由参保人员本人全额承担。对超过规定的最后缴费时限60天内补缴清医疗保险费和滞纳金的，其欠缴保费前的参保时间可作为连续缴费时间合并计算，但欠缴保费期间发生的医疗费用基本医疗保险和大额医疗保险均不予支付；对超过规定的最后缴费时限60天仍未办理缴费手续、完清缴费的视为自动断保。断保后再重新参保的按灵活就业人员首次参保规定执行12个月的“等待期”，断保前的医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）不得再作为连续缴费年限合并计算，已缴纳的医疗保险费并入统筹基金，不得退还本人。参保人员累计两次中断缴费的，取消其参保资格。

　　第十二条　达到规定年龄后的医疗待遇。

　　参保人员凡同时符合下列条件的，从年满规定年龄之次月起，本人除继续缴纳大额医疗保险费外，不再缴纳基本医疗保险费，终身享受本办法规定的医疗保险待遇。

　　（一）连续参保并足额缴纳医疗保险费男至60周岁，女至55周岁。

　　（二）缴费年限不低于30年。缴费年限由实际缴费年限与视同缴费年限之和构成。

　　第十三条　实际缴费年限与视同个人缴费年限的规定。

　　（一）按本办法规定参加医疗保险并连续缴纳基本医疗保险费和大额医疗保险费的年限，以及按本办法第七条（二）款规定在6个月内接续医疗保险关系的人员和按本办法第七条（三）款规定在3个月内接续医疗保险关系的人员，随原单位参加我市城镇职工基本医疗保险的实际连续缴费年限（含中断期间补缴年限），均可计算为个人实际缴费年限。

　　（二）在本办法实施前已与原单位解除（终止）劳动关系或工作关系，并在本办法实施后6个月内参加医疗保险的人员，以及在本办法实施后与原单位解除（终止）劳动关系或工作关系，并在解除（终止）劳动关系或工作关系后3个月内参加医疗保险的人员，2004年12月31日前符合国家规定的连续工龄或工作年限可折算作为个人医疗保险缴费年限，视同个人医疗保险缴费年限，最高不得超过12年。连续工龄或工作年限与视同缴费年限折算规定见下表：

　　连续工龄或工作年限与视同缴费年限折算对应表

　　2004年12月31日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限

　　可视同个人医疗保险的缴费年限

　　30周年以上（不含30周年）

　　12年

　　20周年以上至30周年（含30周年）

　　10年

　　10周年以上至20周年（含20周年）

　　8年

　　10周年及其以下

　　按照符合国家规定的连续工龄或工作年限计算，但折算年限最长不得超过5年

　　第十四条　未达到规定缴费年限的补缴规定。

　　参保人员男年满60周岁，女年满55周岁，但连续缴费（含视同缴费年限）没有达到规定年限（即30年）的，必须一次性补缴欠缴年限的基本医疗保险费。否则，不得继续享受本办法规定的医疗保险待遇，医疗保险关系自动终止。补缴医疗保险费以办理补缴时我市上年职工社会平均工资为缴费基数，按6.0%的缴费率进行补缴。

　　第十五条　医疗保险关系发生转移的管理。

　　（一）参保人员重新到未参保单位就业的，可保持医疗保险关系，本人按规定继续缴费，享受灵活就业人员相关的医疗保险待遇；到参保单位就业的，由单位为其重新办理参保手续，并享受参保单位相应的职工医疗保险待遇。

　　（二）对男年满60周岁、女年满55周岁以上的参保人员，户口迁往合川市外居住的，按照我市异地居住城镇退休参保职工规定进行管理。

　　第十六条　其它。

　　（一）经市政府批准，参保缴费率、缴费基数、连续缴费年限（含视同缴费年限）及相关医疗保险待遇等规定可作适当调整。

　　（二）参保人员按本办法参加基本医疗保险后，在连续缴费期间发生意外死亡，且从未享受过基本医疗保险统筹基金支付待遇的，可按参保期间个人实际缴纳的基本医疗保险费总额（本金）的50%以现金形式返还其法定继承人或指定受益人。

　　（三）参保人员违反本办法规定的，市劳动和社会保障行政部门应当责令其限期改正；骗取医疗保险基金的，除追回被骗取的医疗保险基金外，可给予停止享受医疗保险待遇3个月至24个月的处罚；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。

　　（四）本办法由市劳动和社会保障局负责解释，市医疗保险局负责组织实施。

　　第十七条　本办法从2005年7月1日起施行。