各县（区）人民政府，市政府各部门：

　　《萍乡市市属国有困难企业职工和退休人员参加试行方案》已经2006年2月15日市政府第43次常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

　　萍乡市人民政府办公室
　二00六年三月九日

萍乡市市属国有困难企业职工和退休人员参加医疗保险试行方案

　　为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，妥善解决市属国有困难企业职工和退休人员参加医疗保险问题，根据省人民政府办公厅《关于印发国有困难企业和职工参加医疗保险有关问题指导意见的通知》（赣府厅发[2005]34号）精神，结合我市实际，制定本试行方案。

　　一、指导思想

　　按照省委、省政府关于切实解决关系群众切身利益问题的要求，围绕完善社会保障制度的总体目标，建立适应困难企业职工和退休人员的城镇医疗保险参保缴费制度，遵循权利与义务对等的原则，通过企业和职工个人共同筹资，政府适当帮助，尽快把国有困难企业职工和退休人员纳入城镇医疗保险。

　　二、市属国有困难企业的分类和界定程序

　　（一）困难企业按其经济能力分为以下两种类别

　　1、第一类困难企业：单位生产经营基本正常，经济效益较差，扣除职工工资和维护企业正常运行的费用后，无力按正常的缴费率参加基本医疗保险的企业。

　　2、第二类困难企业：单位生产经营不正常或基本停止，经济效益差，扣除职工工资和维持企业正常运行的费用后，无力参加统筹住院医疗保险的企业。

　　（二）困难企业界定的程序

　　1、困难企业的类别界定：由市、财政、经贸、国资部门共同审核界定，具体由市劳动保障部门牵头，困难企业认定结论作出后，企业与医疗保险经办机构按有关规定办理参加医疗保险有关手续。对困难企业每年进行一次类别界定。

　　2、界定材料申报，由企业或企业留守处向市劳动保障部门提供下列材料：（1）困难企业困难类别申报表；

　　（2）企业上年度及本年职工工资月报表、财务报表、职工基本情况花名册（含退休人员）及其它相关材料。

　　三、市属国有困难企业的参保办法和缴费标准

　　市属国有困难企业统一参加费率为3％的统筹住院医疗保险，为困难企业职工和退休人员提供统筹住院医疗保险待遇。

　　（一）第一类困难企业参加统筹住院医疗保险，职工和退休人员由单位按上一年度全市在岗职工平均工资3％的标准统一缴费参保。参保职工和退休人员享受统筹住院医疗保险待遇。

　　（二）第二类困难企业参加统筹住院医疗保险，职工和退休人员按上一年度全市在岗职工平均工资3％的标准缴费。参保资金由企业主管部门组织单位、个人协商筹集参保缴费额的70％，财政补助30％，由单位统一办理参保手续。市财政补助资金在单位参保资金到位后予以拨付。参保职工和退休人员享受统筹住院医疗保险待遇。

　　（三）第二类困难企业中未的职工，但其本人又在租赁、承包、托管等新企业中就业，就业期间其医疗保险参保费用应由新企业单位负担，财政不给予补助。

　　（四）各类困难企业参加医疗保险，均采取整体参保的办法，由企业或企业留守处统一筹措资金按年度缴费。企业职工和退休人员整体参保的参保率不低于80％。

　　（五）各类困难企业经审核批准参加医疗保险后，每年应按医疗保险的有关规定筹措缴费资金，缴纳医疗保险费。参保期间如遇特殊情况不能按期缴费的，可与市医疗保险经办机构签订缓缴协议，缓缴期最长不超过2个月，缓缴期间继续享受医疗保险待遇。缓缴期满后，单位仍未缴纳医疗保险费的，其职工和退休人员视同停保，停保期间不享受医疗保险待遇。

　　（六）为防范大额医疗费用风险，各类困难企业在参加统筹住院医疗保险的同时，应参加大病补充医疗保险，筹资方式由单位、个人和单位主管部门商定。大病补充医疗保险的投保手续可以在参加统筹住院医疗保险时，通过市医疗保险经办机构一并办理。

　　四、困难企业统筹住院医疗保险待遇标准

　　市属国有企业统筹住院医疗保险的待遇，按照基本医疗保险统筹待遇标准执行，不设个人帐户。即起付标准按统计部门公布的全市上年度在岗职工年平均工资总额的一定比例进行支付，起付标准的支付比例以及用药范围、诊疗项目、服务设施范围、转诊转院规定和转诊转院个人先自付比例、乙类药品和*药品个人先自付比例、支付部分费用诊疗项目的个人先自付比例、年度医疗费用封顶线等，按照萍乡市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。具体支付比例如下：

　　（一）住院医疗费支付比例

　　1、年度内医药费按基本医疗保险规定（含起付标准和个人自付比例）最高支付限额2006年为27000元；

　　2、起付标准以上至5000元部分，职工个人负担20％，退休人员个人负担14％；

　　3、5000元以上至10000元部分，职工个人负担15％，退休人员个人负担10.5％；

　　4、10000元以上至最高支付限额部分，职工个人负担10％，退休人员个人负担7％。

　　年度内多次住院的，其医疗费用累计计算。

　　（二）慢性病的支付标准

　　慢性病病种按基本医疗保险有关规定确定，其费用限报销所患病种内的医药费，并设立最高支付限额。具体报销办法为：职工个人先自付400元后，统筹支付70％；退休人员个人先自付280元后，统筹支付70％。

　　五、组织实施

　　（一）做好国有困难企业和职工的医疗保障工作事关改革、发展、稳定大局，也是完善社会保障制度的重要举措。各有关部门要按照市委、市政府的统一部署和要求，切实加强领导，密切配合，抓好落实。在做好困难企业参加医疗保险工作的同时，要进一步加强调查研究，继续探索完善困难职工和弱势群体的医疗救助办法。对实施工作中出现的新情况、新问题，要及时提出解决问题的建议和措施。

　　（二）市劳动保障部门和医疗保险经办机构要管好用好困难企业医疗保险基金，确保基金收支平衡。对困难企业职工的医疗保险管理，要采取单独建帐、定点管理等办法减少基金超支风险。卫生部门和有关医疗机构要积极支持困难企业医疗保险工作，在确保医疗安全的前提下，节约使用医保资金。各有关部门要切实保障职工的合法权益，企业主管部门要做好困难企业整体参保的组织协调工作，督促困难企业千方百计筹措医疗保险资金，按规定缴纳医疗保险费，使职工和退休人员得到基本医疗保障。