仲裁申诉书

　　(劳动者申诉用)

　　申诉人姓名：---------------------------------------

　　性别：  ----------------            出生年月： 年 月 日              民族：----------------

　　住址：----------------                  邮编：  ----------------                               电话：----------------

　　工作单位： ----------------                   邮编：----------------                      电话：----------------

　　被诉人名称：-------------------------------------       单位性质：----------------

　　住所地：----------------                                  邮编：----------------

　　法定代表人(或主要负责人)姓名：---------------- 职务：---------------- 电话：----------------

　　第三人：-------------------------------------------------------------------

　　请求事项：------------------------------------------------------------------

　　事实与理由：-----------------------------------------------------------------

　　此　致

　　劳动争议

　　申诉人：

　　年 月 日

　　附：申诉书副本 份。

　　注：1、事实和理由中写清的成立、双方约定、纠纷产生的原因、申诉请求及有关法律、政策依据。