质权人名称：

　　法定代表人：

　　电话(含地区号)：

　　地址：

　　邮政编码：

　　代理组织名称：

　　出质人名称：

　　法定代表人：

　　电话(含地区号)：

　　地址：

　　邮政编码：

　　代理组织名称：

　　质押号：

　　申请质押原因：

　　质押担保主债权种类：

　　质押担保主债权数量：

　　评估价值：

　　质押价值：

　　质押期限 自：至：

　　质权人章戳(签字)： 出质人章戳(签字)：代理组织章戳：

　　代理组织章戳：代理人签字： 代理人签字：

　　注：

　　1、未委托代理的，不需填写代理栏目。

　　2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

　　3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。