许可人名称：

　　地址：

　　邮政编码：

　　电话(含地区号)：

　　国籍：

　　是否再许可：

　　被许可人名称：

　　地址：

　　邮政编码：

　　电话(含地区号)：

　　国籍：

　　代理组织名称：

　　许可使用合同生效日期：

　　许可使用合同终止日期：

　　号：

　　类别：

　　商品/服务项目：

　　许可申请人章戳(签字)： 代理组织章戳：代理人签字：

　　注：

　　1、许可使用合同另附。

　　2、未委托代理的，不需填写代理栏目。

　　3、收费标准：许可合同备案费300元。

　　4、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

　　5、共有商标许可，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。

　　6、再许可人提出备案申请的，应将其有关情况填写在许可人相应栏目，并在是否再许可栏目中注明。