第一章　总则

　　第一条　为科学、合理使用社会医疗保险基金,逐步提高社会医疗保险基金使用效益,规范医疗服务行为,确保参保人员基本医疗,根据《加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发〔1999〕23号)精神和《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(新政〔1999〕14号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

　　第二条　本办法适用于市本级社会医疗保险费用结算监督管理工作。

　　第三条　本办法所称医疗费用结算是指市社会医疗保险经办机构(以下简称市医保局)与定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定单位”)之间的医疗结算费用(含零星报销的医疗费用,下同)。

　　第四条　社会医疗保险的医疗费用结算,应当坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

　　第五条　社会医疗保险的医疗费用结算,应当坚持简化工作程序,提高办事效率,减轻参保人员负担,保障参保人员基本医疗的原则。

　　第六条　完善社会医疗保险医疗费用结算应当有利于引导“两定单位”建立自我管理、自我约束的良性机制,合理、有效地利用卫生资源。

　　第七条社会医疗保险医疗费用结算应当有利于激励“两定单位”开展公平、有序竞争,提高医疗、医药机构综合效益,促进卫生、医药事业持续、协调、健康发展。

　　第二章　结算方式、标准

　　第八条　参保人员个人账户采用IC卡刷卡结算。

　　第九条　参保人员住院医疗费用结算:

　　(一)参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,由市医保局按照“总额控制,据实结算,超支不补”的原则与定点医疗机构结算。“据实结算”即按照当期网上传递的实际费用,在不超过当期总额的情况下,按实际费用结算。

　　(二)结算方式

　　1.市本级年统筹结算总额

　　上年实收统筹基金在提取一定比例综合风险金后余下部分,按照住院统筹费用、外地转诊费用、异地安置费用、门诊重症慢性病费用、门诊放化疗透析费用和欠费单位报销费用的一定比例进行分配。