医疗事故技术鉴定委托申请书

　　医疗事故技术鉴定委托登记表

　　编号：

　　移交部门名　　称 委托处、科室

　　地　　址 邮政编码

　　联系人

　　姓　　名 职务 联系电话

　　争议申请人申请方

　　患方患　　者

　　姓　　名 性别 年龄 病案号

　　身份证

　　申请人

　　姓　　名 与患者关系 联系电话

　　医疗机构名　　称 法定代表人

　　地　　址 邮政编码

　　代理人姓名 与医疗机构关系 职业

　　职务

　　工作

　　单位 联系电话

　　移交鉴定事由：

　　委托部门：(公章)

　　经办人签名：

　　委托日期：　年　　月　　日