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│　　　　　　　违　反　治　安　管　理　罚　款　收　据　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　收　据　编　号　０００００００　│　
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　处罚裁决书第　　　　　　　　　号│
│　　收到违反人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　│
│　　交　来＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　│
│　　人民币（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿￥＿＿＿＿＿＿＿　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌─┬───┐┌─┬───┐　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│收│　　　││交│　　　│　　│
│　　收款单位（章）　　　　　　　　　│款│　　　││款│　　　│　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│人│　　　││人│　　　│　　│
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│　　第一联　存根　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　│
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│　　　　　　　违　反　治　安　管　理　罚　款　收　据　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　收　据　编　号　０００００００　│　
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　处罚裁决书第　　　　　　　　　号│
│　　收到违反治安管理人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　│
│　　交　来＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　│
│　　人民币（大写）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿￥＿＿＿＿＿＿＿　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌─┬───┐┌─┬───┐　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│收│　　　││交│　　　│　　│
│　　收款单位（章）　　　　　　　　　│款│　　　││款│　　　│　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│人│　　　││人│　　　│　　│