申诉人(或代表)被诉人 姓名　单位名称　 职务　单位性质　 性别　年龄　法人代表

　　姓名　 民族

　　或国籍　用工性质　地址　 工作单位　电话　 地址　邮编　 电话　电子邮件　 邮编

　　请求事项：

　　事实和理由(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：

　　此致

　　XXX劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：________(签名或盖章)

　　年 月 日

　　附：1、副本____份;

　　2、物证____件;

　　3、书证____件。

　　注：1、申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制;

　　2、请求事项应简明扼要地写明具体要求;

　　3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页;

　　4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。