____劳动争议仲裁委员会：

　　你委受理____一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：

　　1、姓名____性别____年龄____工作单位____职务____住址____联系电话____邮政编码____

　　2、姓名____性别____年龄____工作单位____职务____住址____联系电话____邮政编码____

　　委托事项和权限如下：

　　委托人：____(签名或盖章)

　　收委托人：____(签名或盖章)

　　年 月 日

　　注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后向劳动争议仲裁委员会提交，一份委托人留底，一份交收委托人。