原告尚某甲,女,X年X月X日出生,汉族,住(略)。
法定代理人孙某某,女,无业,住(略)。
法定代理人尚某乙,男,无业,住(略)。
委托代理人王文涛,北京市英岛律师事务所律师。
被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司,住所地(略)、X层。
负责人廖某,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司总经理。
委托代理人尹某某,男,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员,住(略)、X层。
委托代理人包某某,女,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员,住(略)、X层。
原告尚某甲与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,本院受理后,依法由审判员石梅独任审判,公开开庭进行了审理。原告尚某甲的法定代理人尚某乙、委托代理人王文涛,被告保险公司的委托代理人尹某某、包某某到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。
尚某甲诉称,2004年8月16日,尚某甲之母孙某某为尚某甲在保险公司投保平安鸿利两全保险和平安附加开心果定期少儿重大疾病保险。其中平安附加开心果定期少儿重大疾病保险3周岁以上每份保险金为1万元。2008年5月至2008年6月,尚某甲因脑部细胞瘤住院治疗,支付了医疗费x元。尚某甲的父母找到平安公司,要求赔付保险金,遭到拒绝,故起诉要求保险公司给付平安附加开心果定期少儿重大疾病保险金1万元。
保险公司辩称,尚某甲出生第二天就开始在良乡医院住院治疗,做了CT检查,并确诊为“新生儿缺血缺氧性脑病”,但尚某甲之母孙某某在为尚某甲投保时,未向保险公司如实告知。尚某甲出院前八天孙某某即已出院,不可能不知道尚某甲住院及病情。依照保险条款及保险法的规定,投保人故意不履行如实告知义务,保险公司有权拒绝理赔。故不同意尚某甲的诉讼请求。
尚某甲为证明其诉讼主张,向本庭提交了如下证据:
1、尚某甲的出生医学证明、户口登记卡。
2、孙某某与尚某乙的结婚证。
3、平安鸿利两全保险合同,包某保险单、平安鸿利开心果定期少儿重大疾病保险(2003)条款、保险费发票。
4、投保书。
5、天坛医院住院病历、住院收费收据、费用清单。
6、良乡医院出院总结。
7、人身险理赔批单。
8、缴费存折。
保险公司提交的证据有:
1、尚某甲在良乡医院的病历摘要、检查报告单。
2、孙某某在良乡医院的分娩病历、尚某甲在良乡医院住院病案首页及出院总结、医嘱单。
3、投保书及投保提示。
尚某甲及保险公司对上述证据的真实性均无异议,本院确认上述证据的真实性。
根据尚某甲、保险公司的陈述,尚某甲、保险公司的举证、质证,本院认证后,查明如下事实:
尚某甲出生时姓名为尚某,其父母为孙某某、尚某乙。
2004年8月11日,孙某某以其女尚某甲为被保险人向保险公司投保平安鸿利两全保险等险种并填写了投保书。
投保书首页投保须知中记载:根据我国《保险法》的规定,投保人、被保险人、其他被保险人在投保时,应对投保书、体检报告书内各项内容以及保险人指定医院检查被保险人、其他被保险人健康时的各项询问按规定如实详细地说明或填写清楚。否则,保险人有权依法解除保险合同,并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。
对于投保书中的健康告知询问事项,投保人在回答保险公司询问:“过去一年内是否去医院进行过门诊检查、服药、手术或其它治疗”,投保人回答选“是”,被保险人回答选“否”;“过去三年内是否有CT等检查项目的异常结果”,投保人、被保险人回答均选“否”;“过去五年内是否曾住院检查或治疗”,投保人回答选“是”,被保险人回答选“否”。
在投保书投保人、被保险人、其他被保险人声明和授权栏目中记载:本人已认真阅读并理解产品说明书,对投保须知、所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已理解并同意遵守。本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实,如有不实告知,中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。孙某某作为投保人在投保栏签名,并作为法定监护人在被保险人栏代签了姓名。
2004年8月16日,保险公司向孙某某签发了平安鸿利两全保险(分红型)及平安附加开心果定期少儿重大疾病保险保险单,合同号码为x。保险合同生效日为2004年8月11日,生存保险金受益人为尚某,主险保险期间为终身,保险金额为1万元;附加险保险期间18年。附加险保险条款约定,第三条保险责任,三岁以上患重大疾病保险金每份1万元。第七条如实告知约定,订立本附加合同时,保险公司应向投保人明确说明本附加合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人或被保险人应当如实告知。投保人或被保险人故意不履行如实告知义务,保险公司有权解除附加合同;对于附加合同解除前发生的保险事故,保险公司不负给付保险金的责任,并不退还保费。投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的,保险公司有权解除本附加合同;对保险事故的发生有严重影响的,对于本附加合同解除前发生的保险事故,保险公司不负给付保险金的责任,但在扣除手续费后退还保险费。
保险合同订立后,孙某某期缴保险费金额为940元,保险费一直按期交纳。
另查,尚某甲生于2004年6月3日。2004年6月3日,孙某某住入房山区X乡医院产科,并于当日生下尚某甲,孙某某玉6月6日出院。2004年6月4日尚某甲因新生儿咽下综合症、新生儿毒性红斑在房山区X乡医院儿科治疗。6月7日尚某甲CT检查报告单诊断为符合新生儿缺血缺氧性脑病CT表现,尚某甲住院10天,于6月14日出院。出院诊断为新生儿缺氧缺血性脑病等。
2008年5月30日至6月16日在天坛医院住院治疗,确诊为右脑占位,星形细胞瘤。尚某甲住院费用清单记载此次治疗花费金额为x.4元,同时尚某甲住院收费专用收据记载住院费金额为9270.88元。
孙某某随后向保险公司申请理赔。2008年7月14日,保险公司作出理赔批单,认为被保险人投保前已患病,而投保人在投保时未向保险公司做书面告知,严重影响了保险公司的承保决定,依据保险法第十七条的规定,解除保险合同,退还部分保险费,不给予保险金,退还保障成本。
本院认为,本案的争议焦点是投保人孙某某为尚某甲投保平安鸿利两全保险及平安附加开心果定期少儿重大疾病保险时,未对尚某甲出生后第二天即住院治疗的事实向保险公司履行告知义务,属于故意未告知还是过失未告知,以及未告知的法律后果。
根据查明的事实,尚某甲出生后第二天即住院10天进行治疗,出院确诊的病症为新生儿缺氧缺血性脑病等,孙某某生产后第三日即出院,作为孩子的母亲对孩子的健康状况按照常理不应不知。孙某某在投保时,作为投保人以及被保险人的监护人在投保书的健康告知询问中对尚某甲是否住过医院、是否进行过CT检查的询问均选“否”,构成了故意不告知。其在投保书中的投保人、被保险人声明和授权栏内签字,表明对投保书中包某健康告知事项在内的全部信息承诺为真实情况,对此应承担责任。
平安鸿利两全保险及平安附加开心果定期少儿重大疾病保险之保险条款、保险法均规定,投保人故意不履行如实告知义务,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。保险公司抗辩成立,故对尚某甲的诉讼请求,本院不予支持。
综上所述,根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定,判决如下:
驳回原告尚某甲的诉讼请求。
案件受理费二十五元,由原告尚某甲负担(已交纳)。
如不服本判决,可于判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,交纳上诉案件受理费,上诉于北京市第一中级人民法院。在上诉期届满后七日内,仍未交纳上诉案件受理费的,视为自动放弃上诉的权利。
审判员石梅
二00八年十二月十二日
书记员张瑞存
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