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某人诉某保险股份有限公司保险合同纠纷一案

当事人:   法官:   文号:上海市杨浦区人民法院

原告XX,男,X年X月X日生,汉族,住上海市XX室。

委托代理人XX,男,X年X月X日生,汉族,住上海市XX室。

被告XX保险股份有限公司XX分公司,住所地上海市XX号。

负责人XX,总经理。

委托代理人XX,上海XX律师事务所律师。

原告XX与被告XX保险股份有限公司XX分公司保险合同纠纷一案,本院受理后,依法适用简易程序,由审判员XX独任审判,于2010年8月16日公开开庭进行审理,原告及委托代理人、被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告XX诉称:2009年6月29日,原告驾驶的沪DLXX车辆与案外人XX驾驶的摩托车相撞发生事故。经交警支队认定,原告负事故全部责任。现上海市杨浦区人民法院(2010)杨民X(民)初字第XX号民事判决书认定原告需支付给案外人XX以下费用:营养费人民币2,700元、住院伙食费280元、鉴定费1,400元、医疗费14,040.75元、停车费380元、案件受理费1,122元,合计19,922.75元应当由被告承担。另外原告事故发生后产生的汽车修理费668元亦应当由被告承担,因被告只同意赔偿部分费用,故现原告要求:1、被告赔偿原告损失款19,922.75元;2、赔偿原告车辆修理费668元。后对车辆修理费诉请金额变更为568元。

被告XX保险股份有限公司XX分公司辩称:不同意原告的诉讼请求。原告发生保险事故后没有向被告提出理赔请求。对原告诉请中的医疗费用因属于非医保部分,故不能理赔。对停车费380元及(2010)杨民X(民)初字第XX号一案的受理费1,122元也不属于理赔范围。车辆修理费668元的金额无异议,但依据相关约定,车辆修理费保险公司可以理赔金额为568元。对原告其余诉请中的金额无异议,愿意赔偿给原告。

经审理查明:2008年6月20日,原告作为投保人与被告签订保险合同,为其所有的车牌号为沪DLXX的尼桑XX多用途乘用车向被告投保了机动车损失险、第三者责任保险及覆盖上述险种的不计免赔率特约条款以及玻璃单独破碎险(国产玻璃),被保险人为原告。同时,被保险车辆在被告处投保了机动车交通事故责任强制保险,上述保险期间均自2008年6月30日零时起至2009年6月29日二十四时止。原告依约支付了保险费。车辆保险单中重要提示告知:保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成;请详细阅读承保险种对应的保险条款,特别是责任免除和投保人、被保险人义务。机动车保险条款第七条规定间接损失和诉讼费费用不予等不予赔偿;第二十五条规定:保险事故发生后,被保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的,保险人不承担赔偿责任。该条款使用黑体字予以标识。

2009年6月29日,原告驾驶的沪DLXX车辆与案外人XX驾驶的摩托车相撞发生事故。经交警支队认定,原告负事故全部责任。经上海市杨浦区人民法院判决,本案原告赔偿XX营养费人民币2,700元、住院伙食补助费人民币280元、鉴定费人民币1,400元、医疗费人民币14,040.75元、停车费人民币380元。本案被告赔偿XX医疗费人民币10,000元、护理费人民币2,700元、误工费人民币15,000元、交通费人民币45元、残疾赔偿金人民币46,140.80元、残疾辅助用具费人民币271.70元、车辆施救费人民币50元、精神损害抚慰金人民币5,000元;

被告派员对原告车辆损失进行定损,定损价格为668元。

审理中,原告对医疗费人民币14,040.75元均属于自费部分无异议。但认为被告未向原告明示,而免责条款未明示则无效。原告并表示自2003年购车后,每年均向被告投保,但从未看到过保险单及保险条款,可能都在购买车辆的代理公司处。

被告同意赔偿原告以下费用:营养费人民币2,700元、住院伙食补助费人民币280元、鉴定费人民币1,400元、修车费568元。

本案的争议焦点在于超出国家基本医疗保险的医疗费用不予赔付的条款是否有效。

本院认为:原告向被告提出保险要求,被告同意承保,双方就合同条款达成一致协议,保险合同成立。双方均应按约履行。对于保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定,应当属于有效条款。因为虽然原告认为购买保险后,未看到过保险单、保险条款,被告也未向原告出示过保险条款,故此免责条款无效。依据保险单中“明示告知”栏第三条的约定,该保险单不仅附有详细的保险条款,且被告已以醒目的加粗字体对投保人就保险条款的内容,尤其是有关责任免除等相关条款作出了充分的提醒,故该行为应当视为被告已经履行了明确说明的义务。原告作为投保人,负有保管合同的义务,对于原告的意见,本院难以采纳。因14,040.75元不属于医保范围,故对于被告不予理赔的观点予以采信。

同理,保险合同约定对间接损失及诉讼费用不予赔偿,故原告要求被告赔偿停车费及诉讼费的请求,均在被告的免责范围内,被告不应予以理赔。对被告同意理赔的金额4,948元于法不悖,本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》(1995年6月30日通过,2002年10月28日修正)第二十四条第一款,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(一)》第一条第一款之规定判决如下:

被告XX保险股份有限公司XX分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告XX人民币4,948元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费人民币315元,适用简易程序,减半收取为人民币157.50元,由原告XX负担人民币118元,由被告XX保险股份有限公司XX分公司负担人民币39.50元。被告负担部分于本判决生效之日起七日内付至本院。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于上海市第二中级人民法院。



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