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原告邓某甲、邓某乙诉被告中国人寿保险股份有限公司新野支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

当事人:   法官:   文号:(2009)新城民初字第023号

原告邓某甲,男,1971年生。

委托代理人孙某某,河南大统律师事务所律师。

原告邓某乙,女,1998年生。

法定代理人孙某某,1971年生。

被告中国人寿保险股份有限公司新野支公司。

法定代表人刘某某

委托代理人王占德,河南同心德律师事务所律师。

原告邓某甲、邓某乙与被告中国人寿保险股份有限公司新野支公司(以下简称人寿保险新野支公司)为人身保险合同纠纷一案,向本院提起诉讼,本院受理后,依法组成合议庭,于2009年2月13日公开开庭进行了审理,原告邓某甲的委托代理人、邓某乙的法定代理人孙某某,被告的委托代理人王占德均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

二原告诉称:2007年7月11日二原告与被告签订了安康保险C型保险合同,2008年7月8日又续保。2008年1月17日原告邓某甲因交通事故受伤在新野县人民医院治疗,共花费医疗费x元。2008年10月4日原告邓某乙因病在南阳市中心医院住院治疗,花费医疗费1343.72元,2008年11月原告找被告公司要求依据保险合同约定赔偿时,被告拒绝赔付。现请求判令被告按照《国寿全家福保险(B型)条款》赔偿原告邓某甲医疗费7666.67元,赔偿原告邓某乙医疗费706.20元。

原告在举证期限内向法庭提供如下证据:

1、安康保险卡2份及国寿全家福保险(B型)条款,用于证明二原告2007年7月11日办理安康保险一份,2008年7月8日又续保该安康保险和保险条款执行规则。

2、新野县医院诊断证明及住院病例,用以证明原告邓某甲2008年1月18日因交通事故受伤入住新野县人民医院。

3、住院收据、医疗费收据3张,用以证明原告邓某甲支出医疗费用x元。

4、邓某乙诊断证明和住院病历,用以证明原告邓某乙2008年10月4日因病在南阳市中心医院住院治疗。

5、住院费收据一张,用以证明邓某乙住院治疗支出医疗费1343.72元。

被告辩称,原告诉讼请求与保险单和保险条款不符,保险金额计算错误,赔偿原告邓某乙706.2元无意见,按照保险单的约定和保险责任,被告只能赔偿邓某甲医疗费1500元,过高部分应予驳回请求。

被告在举证期限内未向法庭提供证据。

经庭审质证,被告对原告提交的证据1、2、3、4、5无异议,本院予以采信。

依据上述有效证据,结合双方当事人的陈述,本院确认以下案件事实:2007年7月11日二原告邓某甲、邓某乙与被告人寿保险新野支公司签订安康保险C型合同一份,2008年7月8日又续保,其主要内容为:“投保人是邓某甲,被保险人为邓某甲、孙某某、学生是邓某乙。保险期限为一年,保险金额:一、如被保险人(监护人)为二人时,则每人保险金额为6000元,每人意外伤害住院医疗保险金额为1500元,如被保险人(监护人)为一人时,其保险金额为上述保险额的二倍。二、被保险人(学生)意外伤害保险金额x元,意外医疗保险金额3000元,住院医疗保险金额x元,保险费为100元。公司声明:被保险人(监护人)保险责任以国寿全家福保险(B型)条款为准;被保险人(学生)保险责任以国寿学生、幼儿平安保险条款国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害保险条款、国寿学生、幼儿平安保险附加住院治疗保险条款为准”。2008年1月17日原告邓某甲因交通事故受伤入住新野县人民医院治疗,花医疗费x元。2008年10月4日原告邓某乙因患病入住南阳市中心医院治疗,花医疗费1343.72元,后因赔偿数额问题,双方协商未果,引起诉讼,庭审中,被告对邓某乙的赔偿无意见,对邓某甲要求赔偿的数额意见分歧较大,双方经调解,不能达成协议。

本院认为,原、被告之间的人身保险合同应自双方自愿签订合同时生效,原告发生事故后,做为保险人的被告应当按照合同的约定履行自己的理赔义务。且原被告双方合同明确约定:“被保险人(监护人)保险责任以国寿全家福保险(B型)条款为准……”。该(B型)条款第六条规定:“一、保险金额由本合同双方约定,其中医疗保险金额不得超过意外伤害保险金额的30%,且最高人民币x元,人均保险金额=保险单载明的保险额÷参加本保险的家庭成员人数”。原被告双方签订的保险合同还约定被保险人(监护人)为二人时,则每人意外伤害保险金额为6000元,每人意外伤害住院医疗保险金额为1500元;如被保险人(监护人)为一人时,其保险金额为上述保险金的二倍。国寿全家福(B型)条款第三条第四项规定:“被保险人在县级以上(含县级)医院住院诊疗所支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,本公司扣除人民币100元免赔后,在人均医疗保险金额范围内,按80%的比例给付医疗保险金……”。第五项规定:“本公司所负给付保险金的责任分别以人均意外伤害保险金额及人均医疗保险金额为限,对每一保险人一次或者累计给付同一项保险金达到该项人均保险金额时,本合同对该保险人的该项保险责任终止”。保单的内容明确了“人均意外伤害保险金额”和“人均医疗保险金额”赔付标准,本案中人均医疗保险金额应为(1500×2+x)÷3≈7666.67元,原告邓某甲住院治疗共花医疗费用x元,根据国寿全家福(B型)条款第三条第四项规定其保险金核算应为9387.20元(已扣减100元按80%计算),该数额超出人均医疗保险金额7666.67元的限额,被告应以赔偿原告邓某甲7666.67元为准。对原告邓某乙的赔偿请求被告无异议,同意赔偿706.23元。本院予以照准。故此原告的请求事实清除,证据充分,依法应予支持。据此依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第二十四条和《中华人民共和国合同法》第六十条之规定,判决如下:

被告中国人寿保险股份有限公司新野支公司于本判决生效后十日内赔偿原告邓某甲保险金7666.67元,赔偿原告邓某乙保险金706.23元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费50元,由被告负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省南阳市中级人民法院。

审判长单明山

审判员吴瑞峰

审判员齐显波

二○○九年七月二十三日

书记员范晓晖



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