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高某诉利津县城镇职工医疗保险事业处劳动社会保障行政给付案

当事人:   法官:   文号:利津县人民法院

原告高某,男,X年X月X日生,汉族,离休干部,住(略)。

委托代理人韩国熙,山东黄某律师事务所律师。

被告利津县X镇职工医疗保险事业处,住址:利津县X路X号。

负责人田树斌副主任

委托代理人李某某,男,汉族,利津县X镇职工医疗保险事业处副主任,住(略)。

原告高某诉被告利津县X镇职工医疗保险事业处劳动社会保障行政给付案一案,原告于2004年9月30日向利津县人民法院提起诉讼,本院受理后,依法组成合议庭,于同年10月27日、12月7日两次公开开庭审理了本案。原告高某及其委托代理人韩国熙,被告委托代理人李某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称,2004年5月间,原告因膝关节炎症,去利津县中心医院就医,经医生处方,先后五次注射针剂。(在用药过程中,无人告知系“目录”外用药)。2004年7月份,由利津县司法局统一将老干部药费单据到利津县医疗保险事业处报销,被告已用药系“目录”外用药为由,决定扣发原告药费789、20元。被告于2004年8月25日书面答复意见不予报销。请求判决撤销被告错误的具体行政行为决定,责令其发还扣发的药费789、20元。

被告辩称,原告所使用的药品商品名为“施沛特”其通用名为“玻璃酸钠”非“透明质酸钠”,透明质酸钠的商品名为“施沛克”,原告所用药不在报销范围之内。我方不是适格的被告。

本案围绕以下争议焦点进行了重点审理。

1、被告利津县X镇职工医疗保险事业处是否为适格的被告;

2、原告的起诉是否属于行政诉讼的受案范围;

3、原告所使用的药品“施沛特”与“玻璃酸钠”、“透明质酸钠”是否为同一种药品。

原告针对争议(或审理)的重点问题,向法庭提交如下证据:

1、利津县特殊人群医药费报销明细表;

2、透明质酸钠注射液治疗膝关节炎疗效观察;(网上下载);

3、透明质酸钠(玻璃酸钠)[药理与应用],(网上下载);

4、施沛特玻璃酸钠注射液说明书;

5、应报销目录;

6、被告答复意见;

7、施沛特的详细说明和介绍(网上下载);

8、利政办发[2004]X号文,(在庭审中提交);

(1、5、X号证据用以证明被告对原告所使用的药因系目录外,不予报销;2、3、4、X号证据用以证明原告所使用施沛特药与应予报销的透明质酸钠是一种药品;X号证据用以证明被告负责离休人员医药费的计划、管理和使用,具备主体资格)。

被告在法定期限内向法庭提交如下证据和法律依据:

1、沛特玻璃酸钠注射液说明书;

2、利津县特殊人群就医管理暂行办法;

3、山东省基本医疗保险药品目录;

4、利津县中心医院门诊处方笺。

根据《中华人民共和国行政诉讼法》第34条规定,准予被告向法庭补充如下证据:

5、山东省事业单位登记证书;该证据证明明了被告为利津县X镇职工医疗保险事业处;职责范围:基本医疗保险的筹集、管理、结算与支付,对定点医疗机构、定点零售药店履约情况进行监督,离休人员、老红军、建国前老工人、二等乙级以上革命伤残军人医药费的计划、管理与使用。

6、利编发[2001]X号关于成立利津县X镇职工医疗保险事业处的批复。

7、(国发[1998]X号)国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第6条规定:离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决、支付确有困难的由同级人民政府帮助解决。

1、2、3、4、5、X号证据用以证明原告所使用的“施沛特”、“玻璃酸纳”、“透明质酸纳”不是同一种药品,不在报销目录内。7、8、X号证据用以证明被告的主体不适格。

被告质证认为,(1)利津县医疗保险事业处不是一个法人单位,是一个法人事业单位,同时,也不是行政单位,没有法律和法规的授权,所以说对外不承担行政责任。(2)医疗保险事业处的职能实际上是一种委托的关系,是上级部门委托给医疗保险事业处代为行使管理职能。(3)依据国务院颁发的国发[98]X号文件第6条规定进行委托,劳动保障部门是作为县政府的委托而代为行使行政职能。(4)施沛特的通用名称是玻璃酸纳,其批准文号是国药准字x,而透明质酸纳的商品名是施沛克,其产品注册号是国药管械字。从举证可以看出施沛特和施沛克的商品名、英文名及用途等都不是一种药品,故施沛特和透明质酸纳不是一种药品。(5)对原告提供的2、3、4、X号证据从医师在线网上下载,不能作为有效证据使用。

原告对被告提交的3、5、X号证据无异议,其他提出异议。

被告对原告提交的1、5、X号证据无异议,其他证据有异议。

原告认为:(1)根据被告提供的证据,他的责任和单位的性质和授权范围足以看出,被告是一副科级独立的单位,直属劳动保障局,它的职责中明确规定对离休人员、老红军、建国前老工人等医药费的管理和使用,也就是对这一部分人有管理的权利,这是行政权利。(2)如果被告是被委托的,应以被委托的名义承担行政责任。(3)原告认为被告以自己单位名义实施的这一行为,是一项实在的具体行政行为,其特征有二,一是这一行为是在不平等主体之间进行,被告是管理者,原告是被管理者,二是被告实施这一行为无须与原告协商,也无须原告同意,因此这一性质是一桩实在的行政诉讼案件。(4)被告虽然是一个事业单位,但与一般的事业单位不同,他拥有明显的行政管理职能和权力。最高某院2004年1月14日关于规范行政案件案由的通知就证明了这一点。一般事业单位是与经济方式为社会提供服务,被告是以行政管理手段进行管理的。一般事业单位是合同进行运作,可以自由选择,被告行使的行为,相对人没有选择,被告决定对原告药费不予报销并在实际上予以扣发,就是使用了这一权力,被告使用拥有的权利并使用了自己的名义行使应为本案被告。至于被告说是受委托,既无证据,也无事实。(5)国家劳动和社会保障部在“社会保险行政争议处理办法”中,也规定和认可所指“医疗保险”组织是各地经办“医疗保险的机构”,这种认可,即是一种授权,以此而论,被告单位也应是一个权力实体,应为被告。(6)我们提供的证据2、3、4、7证明三者之间的关系,原告所使用的“施沛特”这一药品的英文名称就标明在了“目录”内,作为注射剂的“透明质酸纳”商品名为“施沛特”,被告说目录外是错误的。

为了查明案件事实,法院于2004年12月6日到山东正大福瑞达制药有限公司调取了“国家药典委员会给山东正大福瑞达制药有限公司的复函”,原被告对该证据进行了质证,被告认为,国家药典委员会是国家食品、药品管理局的一个下属单位,他出具的东西不能代表国家食品、药品管理局。该文件是发给山东正大福瑞达制药有限公司,不是发给利津县法院的。原告认为山东正大福瑞达制药有限公司是施沛特(透明质酸钠)生产厂家,国家药典委员会的复函客观、真实、有效,能够证明原告所使用的药品就在被告报销的目录之内。

对原告所举证据:1、2、3、4、5、6、7、8能够相互印证,予以确认。

对法院调取的“国家药典委员会给山东正大福瑞达制药有限公司的复函”与原告所举证据相互印证,予以确认。

对被告所举证据,1、3、4、5、6、7、8、9予以确认,其余证据与本案审理的范围无关。

经庭审质证,本院确认以下事实:1、原告于2004年7月到被告处要求给予报销药费,被告于2004年8月25日对原告作出答复不予报销的意见,由此,原告向人民法院提出行政诉讼。2、被告在庭审中称是受政府委托行使职能,但没有提交委托的相关证据,同时,被告是以自己的名义行使的该项职责。3、原告所使用的药品商品名为“施沛特”其通用名为“玻璃酸钠”,透明质酸钠的中文通用名称为玻璃酸钠,英文名称为SodiumHyaluronate。故原告所用药品在被告报销范围之内。

本院认为,利津县X镇职工医疗保险事业处是适格的被告。理由是:(1)行政诉讼的被告来源于行政机关、法律、法规授权的组织或受委托的组织。(国发[1998]X号文)国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,第四条规定:“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并要建立健全预决算制度,财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。”从该条可以看出社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付。这是一种法规授权。(2)中华人民共和国劳动和社会保障部第十三号关于社会保险行政争议处理办法第二条第二款规定:“本办法所称的经办机构,是指法律、法规授权的劳动保障行政部门所属的专门办理养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等社会保险事务的工作机构。”本案的被告即为该条所指的医疗保险的经办机构。且在实践中被告一直以自己的名义行使该项职权,因此,是适格的被告。(3)、在被告提交的山东省事业单位登记证书职责范围业务范围一栏中明确记载,利津县X镇职工医疗保险事业处对离休人员的医药费有权进行计划、管理与使用。利津县特殊人群就医管理暂行办法第二、三条也作出了明确的规定。通过以上证据可以证实,原被告之间存在管理与被管理的关系。

该案属于行政诉讼的受案范围。理由是:(1)本案不属于最高某民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法若干问题的解释》中排除的范围内,应在受案的大范围中。(2)中华人民共和国劳动和社会保障部第十三号关于社会保险行政争议处理办法第六条第一款规定:“有下列情形之一的,公民、法人或者其他组织可以申请行政复议:(六)认为经办机构不依法支付其社会保险待遇或者对经办机构停止其享受社会保险待遇有异议的;本案符合经办机构不依法支付其社会保险待遇的情形”。既然规定可以复议,那么就应属于行政诉讼的受案范围。(3)本案的被告是管理者,原告是被管理者,被告不予报销药费的行为(或说扣发)是在不平等主体之间进行的,是行政行为,被告行为侵犯了原告的权益,是一单方行为,无须征得原告同意,它行使的是一种行政管理的职能。

依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第一款第二项第一目、第三项规定,判决如下:

一、撤销被告于2004年8月25日作出的不给原告报销医疗费的答复意见;

二、责令被告于本判决书生效之日起十日内给原告报销医药费789.20元。

案件受理费100元,其他费用450元由被告负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于山东省东营市中级人民法院。

审判长杨洪玉

审判员李某滨

审判员尹乐田

二00四年十二月七日

书记员许孝坤



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