原告李某某与被告某保险股份有限公司某中心支公司保险合同纠纷一案

当事人: 法官: 文号:临湘市人民法院

原告李某某，男，X年X月X日出生，汉族，公务员，住（略）。

被告某保险股份有限公司某中心支公司。住所地：某市X路。

原告李某某与被告某保险股份有限公司某中心支公司（以下简称某财保）保险合同纠纷一案，于2011年3月15日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告、被告已到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2010年3月9日，原告为其所有的湘x号小车向被告投保了交强险、车辆损失险、车上人员责任险和商业第三者责任险等险种。同年6月13日，原告驾驶该车在107国道x+300m处时，因躲避行人与相对行驶的刘某某驾驶的湘x、王某某驾驶的湘x号小车以及骑自行车的韦某某相撞，造成三人受伤、三辆小车及一辆自行车受损的重大交通事故。经交警部门认定，原告应负事故全部责任，后经交警部门调处，原告承担了损失30多万元。因该事故发生在保险期内，故请求：被告向原告支付交强险保险金12.2万元、车上人员责任险（司机）保险金5万元、湘x车辆损失险保险金x元、商业第三者责任险保险金10万元。

原告为支持其诉讼请求提交了以下证据：

1-2、交强险保单和车辆保险单，证明双方存在保险合同关系；3、2010年6月25日，事故认定书，证明原告承担事故全部责任；4、道路交通事故调解协议书，证明原告赔偿额；5、原告身份证、驾驶证和小车行驶证，证明原告身份以及基本情况；6、赔偿明细，证明原告支付费用情况；7、修车发票，证明事故车辆维修及相关费用；8、李某某法医鉴定书及医院诊疗记录，证明原告受伤情况及赔偿依据；9、李某某治疗费用发票，证明伤者李某某已发生的医疗费用；10、韦某某法医鉴定书、医院诊疗记录、护理人刘某身份信息和收入证明，证明伤者韦某某受伤情况及赔偿依据；11、韦某某赔偿协议及相关票据，证明韦某某花费费用；12、王某某法医鉴定书、医院诊疗记录、护理人胡某的身份信息和收入证明，证明伤者王某某受伤情况及赔偿依据；13、王某某住院发票，证明王某某已发生的医疗费；14、王某某的暂住证、经商证明，证明王某某误工费、伤残赔偿金的赔偿依据。

被告口头辩称，原告所有的湘x小车在被告处投保情况属实，对原告诉求中相关合理费用应当在发生事故的三辆小车的交强险责任限额内分别先行赔付，超过部分在商业险保险责任限额内赔付。对医疗费用，应依照出险当地社保规定的用药及诊疗项目的范围核定赔付，后续治疗费应待实际发生后另行主张，被告不承担诉讼费。

被告为支持其诉讼主张，在庭审中提供了三份证据，是对三位伤者医疗费核减的理算单，证明依照出险地的社保规定的用药及诊疗项目的范围核定，伤者李某某、韦某某和王某某的医疗费赔付金额分别为x.46元、x.41元、x.52元。

被告对原告所举证据质证称：对第1、2、3、X号证据无异议；对第X号证据真实性、合法性无异议，但因保险人为参加调解，也未书面同意调解方案，故有权依法重新核定赔偿范围、金额；对第X号证据有异议，认为损失应有票据予以佐证；对第X号证据真实性、合法性无异议，保险人经与原告方和车辆修理厂充分磋商后确定了损失额，对超出部分不予赔偿，事故车辆技术鉴定费非必然损失，不予赔偿；对第8、X号证据认可，对原告的损失同意在司机责任险限额内赔偿；对第10、11、12、13、X号证据提出以下异议：伤者的医疗费应在社保诊疗范围内核定，后续治疗费应由就诊的医疗机构提出建议并待实际发生后才能主张理赔，误工费计算至定残前一日止，刘某与韦某某的身份关系不明且工资过高，胡某的工资表系手写，没有劳动合同，不能证明其真实收入情况，护理费应当按照统计部门公布的服务行业工资标准计算，车方与伤者之间的赔偿协议未经保险人书面同意，赔付项目应有其合理性，王某某非个体工商执照上登记的经营者，其经商证明不具有真实性、合法性和关联性，只能按照城镇居民人均可支配收入计算误工费。此外，被告对其他证据予以认可。

原告对被告所举证据质证称，伤者住院时，保险人未明确告知应当依照社保规定的用药及诊疗项目的范围进行治疗，事后要求核减医疗费不合理。

本院对原告所举证据中被告没有异议的证据予以采信，对真实性和合法性无异议，仅提出关联性异议的证据，本院认为可以证明相关事实，对真实性、合法性和关联性均提出异议的王学义经商证据，本院认为，现实中租赁商铺从事经营活动而没有变更工商登记的现象并不鲜见，在没有反驳证据的情况下，原告列举的该组证据能形成证据链，应予采信；被告关于误工费计算至定残前一日止，刘某与韦某某的身份关系不明，护理费应当按照统计部门公布的服务行业工资标准计算，车方与伤者之间的赔偿协议未经保险人书面同意，赔付项目应有其合理性等质证理由成立，应予采纳；对被告所举证据，本院认为，医院治伤救人是其职责，若保险人无反证证明医院用药和诊疗项目不合理，应当认可医院的治疗方案和用药有其必要性，保险条款系保险行业规定，保险人以此为由减轻保险责任，不符合法律规定，故对此证据不予采信。据此，查明：

2010年3月9日，原告为其所有的湘x号小轿车向被告投保了为期一年的机动车保险，其中交强险赔偿限额12.2万元（死亡伤残赔偿限额11万元、医疗费赔偿限额1万元、财产损失赔偿限额2000元），车辆损失险赔偿限额15.98万元，商业第三者责任险赔偿限额10万元，车上人员责任险（司机）赔偿限额5万元，以上险种均不计免赔率。在商业险保单中特别约定栏内第二条载明：因保险事故导致的人伤治疗医药费，按出险地社保规定的用药及诊疗项目的范围核定赔付。中保协发布的（2006）第X号交强险条款第五条规定，交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。第八条第二款规定，死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。第三款规定，医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。平安保险（2009版）电话营销专用机动车辆保险条款第一章第一条关于商业第三者责任保险的保险责任为，在保险期间内，被保险人或者允许和合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故、致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接毁损、依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿。第一章第十八条规定，因保险事故造成第三者财产损失的，应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险人检验、协商确定修理或者更换项目、方式和费用。否则，保险人有权重新核定，因被保险人原因导致损失无法确定的部分，保险人不承担赔偿责任。2010年6月13日16时30分左右，原告李某某驾驶保险车辆由新港码头驶往岳阳市区，途经107国道x+300m处时，发现有人想横路，李某某向左猛打方向，越过中线与相对行驶的刘某某驾驶的湘x、王某某驾驶的湘x号小车分别相撞，湘x号小车被撞横摆时，又将骑自行车的韦某某撞伤，造成三人受伤、三辆小车和一辆自行车受损的交通事故。同年6月25日，交警部门做出交通事故认定书，认定李某某负此次事故的全部责任，王某某、刘某某、韦某某不负事故责任。交通事故发生后，伤者被送往医院治疗，受损的机动车经检验、定损后进行了修理。其中：伤者李某某住院治疗39天，产生医疗费x.29元。2010年12月27日经法医鉴定为九级伤残，需继续休息治疗5个月，预计后续治疗费8500元（含取除骨折内固定手术费用6500元）。伤者韦某某住院治疗29天，产生医疗费x.12元，其子刘某护理，2010年7月12日经法医鉴定为十级伤残，需继续休息治疗3个月，预计后续治疗费2600元。韦某某于X年X月X日出生，已年满75周岁，系城镇居民。伤者王某某住院治疗108天，产生医疗费x.36元（含医学鉴定费450元），其妻胡某护理，2010年10月9日经法医鉴定为十级伤残，需继续休息治疗80天，预计后续治疗费2800元。王某某系X年X月X日出生，户籍所在地为某区X乡，经常居住地为某市某大厦，从事电器批发和零售。王某某母亲年满75周岁，其母有子女2人，王某某长女已满18周岁，二孩王某某出生于X年X月X日。李某某的湘x号小车修理费为x元（含返修的材料费1100元），刘某某所驾的湘x号小车修理费、施救费为x元，王某某的湘x小车修理费x元、施救费800元。2010年6月25日，该交通事故中受损车辆修复前进行了车辆技术鉴定，鉴定费1500元。该交通事故经交警部门调解，原告李某某与韦某某、王某某、刘某某达成协议：李某某赔偿韦某某住院医疗费x.12元，住院期间陪护费、生活费、后段治疗费等各项费用x元，单车、相机赔偿2000元；李某某赔偿王学义住院医疗费x.35元，住院期间误工费、护理费、生活费、交通费、后段补助医疗费、误工工资、十级伤残等各项费用x元，湘x号小车修理费x元、施救费800元，根据无责免赔规定，由王某某承担以上费用中的x元；李某某赔偿刘某某所驾湘x号小车修理费、施救费x元，根据无责免赔规定由刘某某承担x元；李某某人身伤害损失和财产损失自负。以上各项费用，原告李某某已经全部承担，包括应由王某某和刘某某承担的无责免赔部分。

另查明，湖南2009年度城镇居民人均可支配收入为x.31元，城镇居民人均消费性支出为x.23元；批发和零售业年平均收入x元；居民服务和其他服务业年平均收入x元。依照《最高人民法院》第十九条、第二十条、第二十一条第一款和第二款、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条规定，本院核定：伤者李某某医疗费x.29元、后续治疗费8500元、残疾赔偿金x.24元（x.31元/年×20年×20%），三项小计x.53元；伤者韦某某医疗费x.12元、后续治疗费2600元、住院伙食补助费348元（12元/天×29天）、护理费1829元（x元/年÷365天/年×29天）、交通费929元、住宿费536元、残疾赔偿金7542元（x.31元/年×5年×10%），以上八项小计x.12元；伤者王某某医疗费x.36元、后续治疗费2800元、住院伙食补助费1296元（12元/天×108天）、误工费8198元[x元/年÷365天/年×117天（至定残前一天）]、交通费1000元（酌定）、护理费6810元（x元/年÷365天/年×108天）、残疾赔偿金x元(x.31/年×20年×10%)、被扶养人生活费8825元(王某某母亲x.23元/年×5年×10%÷2+小孩王某某x.23元/年×11.3年×10%÷2)，以上七项小计x.36元。

再查明，韦某某财产损失2000元，王某某车辆损失x元，刘某某车辆损失x元，李某某车辆损失x元以及事故车辆技术鉴定费1500元。

本院认为，原告为其机动车向被告投保交强险、商业第三者责任险、车辆损失险和司机责任险，均系双方真实意思表示，合法、有效。原告因保险车辆发生保险事故所承担的经济损失，被告应按照保险合同约定承担赔偿责任。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项关于“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任，……”的规定，涉案损失经本院依法重新核定，被告应按以下方式承担保险责任：对于韦某某和王某某的医疗费、后续治疗费和住院伙食补助费共计x.48元，在交强险医疗费用限额内赔偿1万元，其余部分在商业第三者责任险内赔偿；对于韦某某和王某某护理费、误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金和被扶养人生活费共计x元，在交强险死亡伤残限额内赔偿；对于韦某某、王某某、刘某某的财产损失共计x元，在交强险财产损失限额内赔偿2000元，其余部分在商业第三者责任险内赔偿；车辆技术鉴定费系为查明事故损失产生的合理费用，应由被告承担；原告李某某的医疗费和残疾赔偿金共计x.53元，减去其应向本案另两车交强险中无责任赔偿限额主张权利的2.4万元外，其余部分仍超过本车司机责任险赔偿限额，故被告以赔偿5万元为限；原告车辆损失x元，减去其应向本案另两车交强险中无责任赔偿限额主张权利的200元外，其余部分未超过车辆损失险的保险金额，被告应予全额赔偿。对于被告关于医疗费用应依照出险当地社保规定的用药及诊疗项目的范围核定赔付和后续治疗费应待实际发生后另行主张的抗辩意见，本院认为不符合法律规定，不予采纳。原告向第三者承担赔偿责任后，可以依约向被告申请赔偿，被告未及时支付保险金引起纠纷的发生，有一定责任，应承担相应诉讼费。依照《中华人民共和国保险法》第六十四条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，判决如下：

由被告某保险股份有限公司某中心支公司在本判决生效之日起三日内向原告支付保险金x.48元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费6000元，由原告负担1500元，被告负担4500元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。

审判长方××

审判员李××

审判员夏××

二0一一年五月十三日

书记员雷×

附相关法律条文：

第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。

第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。