云南省昆明市中级人民法院
民事判决书
(2000)昆法经二终字第X号
上诉人(原审被告)中国人寿保险公司昆明市东川支公司。住所地昆明市X村镇。
法定代表人雷某某，该公司经理。
委托代理人田涌，霄伟律师事务所律师，特别授权代理。
委托代理人蒋定岳，太乙律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人(原审原告)马某某，女，汉族，X年X月X日出生，现住（略）。
原审被告中国人寿保险公司云南省昆明市分公司，未到庭。
上诉人中国人寿保险公司昆明市东川区支公司(以下简称：东川保险公司)因保险合同纠纷一案，不服云南省寻甸回族彝族自治县人民法院(2000)寻经初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2000年7月28日受理后依法组成合议庭于2000年8月22日公开开庭审理了本案。上诉人东川保险公司的法定代表人雷某某及其委托代理人田涌、蒋定岳，被上诉人马某某等人到庭参加了诉讼。原审被告中国人寿保险公司云南省昆明市分公司经传票传唤未到庭应诉。本案经批准延长审限，现已审理终结。
原审情况：
原告马某某向原审法院起诉称：其受妹妹马某梅委托，为马某梅之子梅宇在东川保险公司投了重大疾病终身保险及附加住院医疗日额给付的附加险，并于1999年2月7日零时起承保。投保后，梅宇于1999年9月2日10时30分因病死亡。原告当日以书面形式把保险事故通知了保险人，并提交了一切相关材料，填写了被保险人保险金给付申请书，但被告一直拒绝赔付。故请求被告东川区保险公司及被告中国人寿保险公司云南省昆明市分公司(以下简称：昆明保险公司)赔付保险金6万元。为此，原告向原审法院提交了以下证据材料：
1．1999年2月6日，原告马某某与被告东川保险公司签订的保险合同书及交费收据；
2．被保险人梅宇的出生证明；
3．被保险人梅宇的死亡证明；
4．东川区人民医院证明。
被告东川保险公司答辩称：其与原告马某某订立保险合同是事实，但签订合同时，原告隐瞒了被告保险人患有先天性心脏病的情况，故被告不承担保险责任。为此，被告向原审法院提交了被保险人梅宇于1998年9月25日至28日在东川人民医院的住院病历，以期证实梅宇在投保前患有先天性心脏病。
原审法院于2000年1月20日受理本案后依法适用普通程序审理了本案，确认：1999年2月6日，原告马某某受其妹妹马某梅委托，与被告东川保险公司签订了被保险人梅宇重大疾病终身保险合同。合同签订后，马某某向东川保险公司交纳了重大疾病终身以及日额给付的保险费。1999年9月2日，梅宇在东川人民医院临床死亡。死亡诊断“青紫待查，先心病”，死亡原因：循环呼吸衰竭。当日，马某某向东川保险公司报了险，该公司却以梅宇在投保前已患有先天性心脏病为由而拒赔。而根据原、被告双方所举证据及原审法院的调查，对被保险人梅宇在投保前是否患有先天性心脏病，医院未能确诊，却是“先心病”。根据上述事实，原审法院认为：被告东川保险公司以原告马某某未履行如实告知义务为由拒赔的理由不充分。因为在医院都未能确诊的情况下，当事人更不能说明投保前是否患有什么重大疾病。因此，东川保险公司应当承担保险责任。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零九条，《中国人寿保险康宁终身保险条款》第四条第二款之规定，判决如下：
由被告中国人寿保险公司昆明市东川区支公司赔付原告马某某保险金六万元。
案件受理费二千三百一十六元，由东川保险公司负担。
宣判后，东川保险公司不服，向本院提起上诉称：被保险人梅宇在被上诉人马某某为其投重大疾病保险前患有先天性心脏病的事实是客观存在的，马某某未履行如实告知义务，上诉人不应承担保险责任。原审判决错误，请求二审法院改判，驳回被上诉人马某某的诉讼请求。
二审中，上诉人未向本院提交新证据。
被上诉人马某某答辩称：其在投保时已明确告知上诉人，被保险人梅宇曾因新生儿吸人性肺炎住院治疗。梅字从未确诊为患先天性心脏病。马某某已履行如实告知义务，上诉人应当按照双方的保险合同条款支付保险金。一审法院判决正确，请求维持原判。
二审中，被上诉人未向本院提交新证据。
本案经本院审理，双方当事人对签订保险合同的事实无异议。本院予以确认。但对梅宇是否患有先心病，双方当事人各执己见。
为此，本院在二审过程中再次到东川区人民医院查询了梅宇住院的相关病程记录、住院病志、出院记录、医疗费记录及其他资料。经查对，原审卷宗收录的上述资料与原件核对无异。根据梅宇病程记录记载，1998年9月25日，梅宇住院医师王东存初步诊断为：“1．先心病；2．上呼吸道感染(上感)。”1998年9月28日，夏国美主治医师同意“先心病”之诊断；根据梅宇住院病志记载，1998年9月25日，梅宇初步诊断及鉴别诊断为：“1．先心病；2．上感”；根据梅字医疗费用承担的医院记录记载，梅宇门(急)诊诊断为：“1．先心病。2．上感”。梅宇入院诊断为：“1．先心病；2．上感”，入院后确诊日期：“98年9月26日。”出院诊断为：“先心病”；根据梅宇出院记录记载，梅宇门诊诊断为：“先心病”(注：该处问号有涂改痕迹)，入院诊断为：“先心病”(此处问号亦有涂改痕迹)，出院诊断为：“先心病”。在该份记录的住院经过中填写入院诊断为：“先心病”，医嘱一栏中填写：“半年后行相关检查，明确诊断。”根据上述资料，本院认为：梅宇在门诊及住院治疗过程中已初步诊断为先心病，但在出院记录中对先心病仍持有问号，同时医嘱要求梅宇半年后再进行检查，以明确诊断的事实应予确认。
根据本案事实、证据及双方当事人的诉辩观点，本院认为本案双方当事人所争议的焦点是：一、梅宇是否患有先心病；二、马某某是否履行了如实告知义务；三冻川保险公司关于其不应承担保险责任的上诉请求能否成立。
关于梅宇是否患有先心病的问题，本院认为：这一问题只能以梅宇的住院资料所反映的事实为准。即：梅宇在门诊及住院治疗过程中曾经初步被诊断为患有先心病，但在梅宇出院诊断时却未被最后确诊为先心病。同时医嘱要求梅宇半年之后再进行检查，以明确诊断。对梅宇是否患有先心病医院固然未作结论性的诊断，但梅宇患有疾病尚待确诊的事实却是客观存在的，也有充分证据予以证实，并且也应当为投保人马某某知道和了解。
关于马某某是否履行了如实告知义务的问题，本院认为：我国保险法第四条明确规定：“从事保险活动必须遵守法律，行政法规，遵循自愿和诚实信用的原则”。在本案中，马某某作为投保人，应当知道被保险人梅宇曾被医院初步诊断为先心病，以及梅宇在出院时未被确诊为先心病，但医院医嘱要求梅宇半年后再做检查，以明确诊断的事实。但马某某在与东川保险公司签订保险合同时，并未将上述事实如实向东川保险公司告知。同时，马某某在填写投保单时，亦未将梅宇尚待确诊是否患有先。已病的情况如实进行填写，而是在投保单上注明的“目前医师是否指出被保险人身体某部分出现异常并劝说治疗……”、“过去十年内是否因疾病或受伤住院或手术”、“过去十年内是否患有先天性心脏病”、“过去五年内是否接受过血液、尿液检查”等等项目中均填“否”，由此可见，投保人马某某主观上是存有过错的。故作为投保人的马某某并未向保险人东川保险公司履行如实告知义务。
关于东川保险公司不承担保险责任的上诉请求能否成立的问题。本院认为：我国保险法第十六条明确规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。在本案中，投保人马某某没有诚实地履行如实告知义务，其主客观上均有过错，故其要求保险人东川保险公司承担保险责任的诉讼主张不能成立。上诉人东川保险公司关于其不应承担保险责任的上诉请求成立，本院应予采纳。
综上所述，原审人民法院认定本案部分事实不清，适用法律不当，判决错误，本院将依法改判。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第四条、第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)、(三)项之规定，判决如下：
一、撤销云南省寻甸回族彝族自治县人民法院(2000)寻经初字第X号民事判决书；
二、驳回马某某的诉讼请求。
本案一、二审诉讼费共计人民币4620元，由马某某承担。
本判决为终审判决。
审判长游孟蓉
审判员赵慧忠
审判员郑健
二○○○年十一月十二日
书记员唐涛
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