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原告周某诉被告中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司保险合同纠纷一案

当事人:   法官:   文号:洛阳市西工区人民法院

原告周某,男,X年X月X日出生,汉族,洛阳东方医院工程师,住(略)-1-X号。

委托代理人张运超,河南广文律师事务所律师,特别授权。

被告中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司,住所地洛阳市西工区X路X号凯瑞君临商务大厦X楼X-X号。

负责人郭某某,总经理。

委托代理人刘俊贤,河南千益律师事务所律师,一般代理。

原告周某诉被告中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司保险合同纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。第一次庭审原告周某及其委托代理人张运超,被告中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司的委托代理人刘俊贤到庭参加诉讼,第二次庭审,原告周某及其委托代理人张运超到庭参加诉讼,被告中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司经本院合法传唤无正当理由未到庭。本案现已审理终结。

原告周某诉称:2008年5月9日,原告妻子李海梅(投保人)在网上为原告购买了中国平安“旅行意外险”,保险单号是x,保险期限是2008年5月10日零时起至2008年6月3日24时止,被保险人是原告。2008年5月11日下午,原告骑摩托车行驶在318国道四川雅江县境内时意外摔倒,被送往雅江县人民医院救治,经诊断为闭合性腹部损伤、脾脏破裂、失血性休克。2008年5月12日,投保人李海梅向被告进行了电话报案。2008年7月,原告依据合同约定向被告申请理赔时,遭到拒赔。由于该意外事故,原告脾脏被切除,已经造成终身残疾,被告应予理赔,请求依法判决被告支付意外伤害医疗保险金x.12元,意外伤害残疾保险金x元,承担本案诉讼费用。

被告中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司辩称:被答辩人不能举证证明其是旅行者,不能证明是在保险期间内因保险事故受伤,应驳回诉讼请求。残疾保险金在诉状中未提及具体数额,法院不应支持。

经审理查明:2008年5月9日,原告之妻李海梅通过网络为原告投保了中国平安财产保险股份有限公司旅行意外伤害保险电子保单一份,被保险人为周某,保险期限自2008年5月10日零时起至2008年6月3日二十四时止,保险项目为:意外伤害、意外伤害医疗,对应保险金额为30万元、5万元。投保同时,李海梅交纳了保费115元。保险合同约定,被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度给付“意外伤害残疾保险金”;被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故,并在3天内接受治疗的,当该次治疗在30天内实际发生的合理的医疗费超过100元时,保险公司就超过部分给付“医疗伤害医疗保险金”。

2008年5月11日,原告骑摩托车结伴前往西藏,当日中午时分,原告与同伴沿川藏公路行驶至四川省理塘县境内时,意外摔倒。同伴发现后将其送往理塘县人民医院救治,经短暂治疗后,次日被送往雅江县人民医院救治,入院后即在全麻下行脾切除术,2008年5月24日出院,出院诊断为:闭合性腹部损伤、脾破裂、失血性休克,原告共支出医疗费x.42元。2009年5月12日,原告的伤残等级经鉴定为八级伤残。

本院认为:根据保险合同约定,原告作为被保险人如遇意外伤害事故,被告即应支付意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗保险金。本案原告与同伴骑摩托车在前往西藏途中意外摔倒,随行同伴予以证明,应对原告所受伤害确认为意外伤害事故。合同对医疗保险金约定明确,被告应按合同约定履行相应义务。原、被告对“残疾”未作约定,保险合同中也未明确约定仅对合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾承担保险责任,由于保险合同为被告提供的格式合同,对格式条款的解释应当作出不利于被告的解释,对于“残疾”的理解应当根据通常通俗的方式及有利于被保险人的利益来理解,现原告伤残经鉴定已构成八级伤残,符合通常对伤残的理解,被告应当支付意外残疾保险金,支付标准按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题》中对残疾赔偿金的规定计算,其数额为x元(x元/年×20年×80%)。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定,判决如下:

一、被告中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司支付原告周某医疗保险金x.42元。

二、被告被告中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司支付原告周某意外残疾保险金x元。

上述一、二项限被告中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司于判决书生效后七日内清结。

如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费2080元,由被告中国平安财产保险股份有限公司洛阳中心支公司承担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提交副本,上诉于河南省洛阳市中级人民法院。

审判长:戴中周

审判员:高战兵

人民陪审员:任少文

二OO九年十月二十六日

书记员:高静



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