上诉人（原审原告）赖某甲，女，X年X月X日生，汉族，农民，住（略）。
上诉人（原审原告）赖某乙，女，X年X月X日生，汉族，工人，住（略）。
上述上诉人的共同委托代理人黄某泉，刘鹏武，龙南县精诚法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）龙南县中医院。
法定代表人谢某某，该医院董事长。
委托代理人胡华勇，江西南芳律师事务所律师。
委托代理人唐某某，男，X年X月X日生，汉族，住（略），系该院副院长。
上诉人赖某甲、赖某乙因医疗事故赔偿纠纷一案，不服龙南县人民法院（2008）龙民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
一审法院经审理查明，2008年2月8日，原告胞弟赖某平至被告门诊治疗，做了血检，并开西药给了赖某平服用。同月10日因病情未见好转再次到被告处门诊，接诊医生经过临床诊断，赖某平咽部脓肿，建议患者赖某平住院治疗，但赖某平以经济困难为由，不同意住院治疗，接诊医生即开具药物给予静脉点滴至下午5时，赖某平回到其胞姐赖某甲家中，晚饭时赖某甲的女婿看到赖某平的状态即建议住院观察治疗，便打了被告“120”急救电话，赖某平被急救车送到了被告处，赖某平在胞姐的陪同下步行至病房，当班护士便予患者赖某平测量体温和血压，医生赶到病房时，见患者赖某平神清、全身紫绀、端坐呼吸、双侧颈部及下颌红肿，便在病房内行局部穿刺抽及脓液，急行右颈部脓肿切开引流时便告知患者及其亲属，稍后脓血流出病症将会减轻。但患者呼吸困难未缓解，病情急剧恶化，经治的医生速将患者送手术室救治，经抢救无效，于同日20时55分死亡。患者赖某平死亡后，经治的医师遂依规定补写了《长期医嘱单》、《临时医嘱记录》、《24小时内入出院死亡记录》，但均未依规定注明补写就存于办公室的抽屉中。同月11日上午，死者赖某平的亲属便至龙南卫生局投诉，该局即派员与死者亲属同至龙南县中医院对赖某平的相关病历予以封存，因经治的医师出差，经电话联系后，得知病历锁在其办公室的抽屉里，当即便将该抽屉封存，次日，该局再与死者亲属及被告工作人员到场，将抽屉启封，取出赖某平病历，在医患双方到场将该病历进行封存时，赖某平的亲属对病历记载内容的真实性提出质疑并在封存的材料袋上注明了其意见。
2008年2月12日被告委托了江西济源司法鉴定中心进行法医鉴定。经过尸检，于次月20日作出了赣济司鉴中心[2008]尸鉴字第X号《济源司法鉴定中心法医学尸体检验意见书》，鉴定意见为赖某平由于颌部、颈部皮下、骨骼肌、喉室壁急性化脓性炎、咽喉部水肿导致窒息死亡，小叶性肺炎、尘肺是促进其死亡的辅助因素。
2008年5月26日，原告诉至龙南县法院。审理过程中，被告依法向该院提出要对医方是否存有过错，是否属医疗事故进行医疗事故技术鉴定，该院依法委托了赣州市医学会进行了鉴定，该会于同年8月26日作出了赣市医鉴字[2008]X号《医疗事故技术鉴定书》，作出了不属医疗事故的结论。原告以该会认定事实错误、偏袒医方作出的鉴定结论错误为由依法申请江西省医学会再次进行医疗事故技术鉴定。龙南县法院委托江西省医学会重新鉴定并将相关的材料函寄至该会，该会复函:“……患方在重新鉴定申请书中理由第二点提出对医方的病历的真实性有质疑，对此需请你院进行质证，并表明病历是否可以作为鉴定依据，故暂不受理此案鉴定”。一审法院依法组织原、被告双方到庭质证并将庭审质证的材料随函寄至江西医学会，该会于2008年12月4日寄回《关于不受理赖某平与龙南县中医院医疗事故技术鉴定的函》，函称:“……我办只能组织符合鉴定程序、医患双方对鉴定材料无异议的案例进行鉴定。因贵院于2008年11月29日回函称对医方的病历是否可以作为鉴定依据不宜表态，故不受理此案鉴定。……”。一审法院收到此复函后再次开庭进行了审理。原告除对被告方所提供的病历材料中《24小时内入出院死亡记录》无异议外，认为其余病历均属事后伪造，尤其被告提供的鉴定医嘱记录第1——3项根本就没有医嘱，是经治的医师在赖某平死亡后臆造记录的。但被告认为因病情紧急未来得及执行。原告对卫生局出具证明上证明情况无异议，但原告当即就在封装中注明病历伪造才签名的。
另查明，赖某(桂)平，男，X年X月X日出生，汉族，农民，未婚，无子女，父母均已病故，仅有胞姐赖某锑、赖某乙俩人。
一审法院认为:原告近亲属赖某平因病情紧急至被告处住院救治，被告方的经治医师为拯救患者垂危的生命而采取紧急医学措施救治患者，该行为并无不当，且经赣州市医学会进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结论为“不属医疗事故”。原告以被告误诊为“小手术”及开刀时操作程序不当，后又因救治不力，致赖某平死亡的损害结果负有过错未依法就被告提供的佐证依据提出相反的证明材料，且明确表示不再申请医学重新鉴定。故一审法院对原告的主张不予支持，依法采信赣州市医学会(2008)第X号医疗事故技术鉴定书的结论中的专家意见即被告无医疗过失，患者死亡，与医方的医疗行为无因果关系，故不应承担民事责任。据此，经审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，作出判决:驳回原告赖某甲、赖某乙的诉讼请求。案件受理费2912元，鉴定费2230元，合计人民币5142元，由原告承担。
上诉人赖某甲、赖某乙对一审判决不服，向本院提出上诉称，1、上诉人己提供了赖某贵、陈福英的调查笔录，证明了患者当时的身体状况是能吃能走能讲话，不属于病情紧急，也无病危之征兆，且于2008年2月10日临死前半个小时都还是在胞姐的陪同下步行至病房。这说明患者不属于病危之人，如果是急诊病人就应直送手术室，而不是送至病房。2、一审判决认为:原告以被告误诊为“小手术”及开刀时操作程序不当，后又因救治不力，致赖某平死亡的损害结果负有过错未依法就被告提供的佐证依据提出相反的证明材料是错误的，是违反《证据规则》的相关规定的。3、医鉴字[2008]X号医疗事故技术鉴定书所鉴定的相关材料不真实，其鉴定结果便不能相信。同样，上诉人要求上级鉴定机关再次鉴定时，该机构也这样认为，既然对被鉴定材料有异议，法院对医方的病历是否可以作为鉴定的依据不宜表态，故鉴定机构不受理此鉴定。因此，赣州市医鉴字[2008]X号《医疗事故技术鉴定书》，不能作为定案的依据。综上，由于被上诉人的工作人员过于自信，认为是小手术，在没有任何抢救措施的病房里做手术，术前未作必要的检查，并未告知患者手术风险，也未经患者亲属签字，手术时违反常规，操作不当，具有过错，并导致患者赖某平死亡的严重后果，一审认定事实不清，判决不公，请求二审法院依法改判。
被上诉人龙南县中医院答辩称，患者2008年2月8日到我院门诊就诊，已检查出“咽部、颈部脓肿”，我院医生已建议患者住院治疗，以便观察病情是否会恶化。但患者没有住院治疗。2月10日晚上，患者到医院救治时，已只能端坐呼吸，我院对患者进行了双侧颈部穿刺抽脓液，见患者病情没有好转，才进行手术治疗。我方在一审提交的病历、尸体检验意见书、医疗事故鉴定结论这些证据可以形成证据链，证实我院的诊疗行为没有过错。我院的诊疗对患者的死亡没有任何因果关系，济源司法鉴定中心的鉴定结论可以证实。我院对患者的治疗是切开气管进行引流，诊疗行为不可能导致患者死亡，其死亡是自身疾病导致。一审中，根据相应法定程序，已委托赣州医学会对此次医疗纠纷进行鉴定，鉴定材料真实，鉴定程序合法，鉴定结论是合法的，鉴定结论证实我院对赖某平的诊疗没有过失，其死亡与我院的诊疗行为没有因果关系，此次诊疗不属于医疗事故。请求二审法院在查清事实的基础上驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
二审经审理查明,上诉人赖某甲、赖某乙在一审期间对赣市医鉴字[2008]X号《医疗事故技术鉴定书》作出的不属医疗事故结论有异议,申请由江西省医学会重新鉴定。该会复函称原审法院对医方的病历是否可以作为鉴定依据不宜表态，故不受理此案鉴定。据此，一审法院采信赣州市医学会(2008)第X号医疗事故技术鉴定结论,即被告无医疗过失，患者死亡，与医方的医疗行为无因果关系，被告不应承担民事责任,对原告的主张不予支持。在二审审理过程中，本院于2009年6月2日召集双方就病历资料等相关证据进行了质证，上诉人赖某甲、赖某乙书面申请要求二审法院委托江西省医学会对下列事项作出鉴定:1、龙南县中医院在此次医疗过程中是否存在违反医疗护理常规规范，其行为是否具有过失过错。2、导致赖某平窒息的根本原因，导致患者气管内大量脓液的缘由，其与医方的手术是否有因果关系。3、是否构成医疗事故。本院依法委托了江西省医学会进行了鉴定，该会于2009年9月8日作出了江西医鉴[2009]X号《医疗事故技术鉴定书》，专家分析认为：l、本病例依据病史以及相关检查，双侧颌下、颈部脓肿之诊断明确，医方在诊治过程中存在以下医疗过失行为:①2008年2月8日患者到该院门诊就诊时（首诊）无门诊病历，医方对疾病可能认识不足而延误了病情；②无手术抢救记录和手术记录，当时可因抢救工作繁忙未能及时书写，但应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；③脓肿切开前未与家属交待有关事项:术前未履行详尽告知义务，④行浓肿切开排脓，应在抢救设备齐全的情况下进行，不应该在病房进行手术。医方以上医疗过失行为违反了疾病诊疗规范、常规。2、关于死因分析:本例患者死后己行尸检，根据尸检报告患者之死因为咽喉部水肿，咽喉、气管、双侧支气管腔内见较多量黄某色脓性物可引起呼吸道狭窄，导致窒息死亡。患者之死与医方医疗过失行为存在一定的因果关系，故专家组一致认为，本起医疗事故争议构成医疗事故。3、患者之死，自身疾病占主要因素，医方医疗过失仅起次要作用，故医方应承担次要责任。结论：本病例属一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
被上诉人对鉴定结论不持异议，上诉人方对鉴定结论属一级甲等医疗事故不持异议，但对医方承担次要责任有异议。双方对于赔偿标准同意适用2007年度江西省的相关统计数据。上诉人提出8项赔偿请求，合计x.36元。被上诉人对上诉人提出的医疗费303元、丧葬费9199.98元的数额不持异议。被上诉人对上诉人提出的住院伙食补助费16元、护理费37.46元、交通费828元、办理丧事误工费149元、精神损害抚慰金x.08元、死亡赔偿金x元有异议。
二审查明的其他事实与一审认定的事实相符。
本院认为，上诉人赖某甲、赖某乙的胞弟赖某平因双侧颌下、颈部脓肿就诊于被上诉人龙南县中医院，医方在诊治过程中，存在医疗过失行为违反了疾病诊疗规范、常规。患者之死与医方医疗过失行为存在一定的因果关系，本起医疗事故争议构成医疗事故。本院委托江西医学会所作的鉴定程序合法，双方对江西省医学会作出的江西医鉴[2009]X号《医疗事故技术鉴定书》所作结论本病例属一级甲等医疗事故均无异议，本院予以采信。鉴于患者之死，自身疾病占主要因素，医方过失仅起次要作用，故鉴定意见认为医方应承担次要责任，本院也予采纳。被上诉人龙南县中医院应承担45%的赔偿责任。上诉人方要求由医方承担主要责任的理由不充分，本院不予支持。关于上诉人请求的8项赔偿数额的认定问题，对双方无争议的：①医疗费303元,②丧葬费9199.98元，予以确认。对有争议的本院认定为：③住院伙食补助费8元（即8元/天×1人×1天）,④陪护费：上诉人请求37.46元数额未超过2007年度职工年平均工资1人1天的标准，予以确认,⑤交通费：第一次鉴定龙南至赣州往返交通费为88元/人×2人=176元,第二次鉴定龙南至南昌往返210元/人×2人=420元，共596元。予以确认。⑥办理丧事误工费：上诉人请求149.84元数额未超过2007年度职工年平均工资2人2天的标准，予以确认,⑦精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地2007年度居民平均生活费计算赔偿6年，即650.89元/月×12月×6年=x.08元,⑧死亡赔偿金，本案属于构成医疗事故造成的人身损害赔偿案件，应参照《医疗事故处理条例》规定的项目和标准确定赔偿的范围。《医疗事故处理条例》规定中并没有关于死亡赔偿金的项目，因此，上诉人要求赔偿死亡赔偿金x元，本院不予支持。原判认定事实不清,处理不当,应予改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销龙南县人民法院（2008）龙民一初字第X号民事判决；
二、被上诉人龙南县中医院赔偿上诉人赖某甲、赖某乙医疗费303元、丧葬费9199.98元、住院伙食补助费8元、陪护费37.46元、交通费596元、办理丧事误工费149.84元，合计x.28元的45%，计4632.43元;
三、被上诉人龙南县中医院赔偿上诉人赖某甲、赖某乙精神损害抚慰金x.08元；
四、上述第二、三项赔偿费用，限被上诉人龙南县中医院于本判决生效后十日内付清。
五、驳回上诉人赖某甲、赖某乙的其他诉讼请求。
一审案件受理费2912元，两次医疗事故鉴定费5230元，合计8142元，由被上诉人龙南县中医院承担；二审案件受理费2912元，予以免交。
本判决为终审判决。
审判长曾军
审判员张美星
审判员胡小娥
二○○九年十月十九日
代理书记员黄某
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