上诉人（原审被告）徐州市中心医院。
法定代表人张某某，院长。
委托代理人田某。
委托代理人崔某某。
上诉人（原审被告）徐州市红十字血液中心。
法定代表人毕某某，主任。
委托代理人惠某。
委托代理人刘某某。
被上诉人（原审原告）陈某某。
委托代理人张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。
委托代理人安某。
上诉人徐州市中心医院、徐州市红十字血液中心因与陈某某医疗损害赔偿纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2008）泉民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2009年8月17日受理后，依法组成合议庭，并于2009年9月3日、11月9日公开开庭进行了审理。上诉人徐州市中心医院的委托代理人崔某某，徐州市红十字血液中心的委托代理人惠某、刘某某，被上诉人陈某某及其委托代理人张守华、安某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审经审理查明，陈某某于1996年6月20日因“呕吐、解稀便8小时伴晕厥2次”入住徐州市中心医院，入院诊断：急性胃肠炎。后经妇科会诊，诊断为宫外孕、失血性贫血。后行腹腔镜探查术，术中见盆腔积血及血凝块约x、左输卵管破裂，并予以切除，术中予输血x，血代x，术后予抗炎、补液治疗。同年7月5日出院。最近数年陈某某因感全身乏力、精神不振、食欲不好等，遂于2007年6月到医院检查发现HCV阳性、肝功能异常，经确诊为慢性丙型病毒性肝炎。后于2007年7月2日至8月21日、2008年5月26日至9月11日在铜山县传染病医院住院治疗，于2008年10月8日至2009年1月20日在徐州市第六人民医院住院治疗，于2009年3月19日至5月11日在铜山县传染病医院住院治疗。
2008年6月26日，陈某某以徐州市中心医院在诊治过程中存在延误宫外孕诊断时机、输血前未进行风险告知、输血环节未尽其法定义务等过失，徐州市红十字血液中心提供血液制品不合格，致其左输卵管切除、感染丙肝等损害后果，给其身心造成巨大精神痛苦和经济负担为由，诉至原审法院，请求判令徐州市中心医院、徐州市红十字血液中心共同赔偿医疗费x元、住院伙食补助费5688元、护理费x元、交通费1000元、精神损害抚慰金x元。
徐州市中心医院在原审中辩称:1、给陈某某的治疗诊断正确，手术顺利，术后恢复良好。2、在治疗期间，因陈某某贫血较重，低蛋白血症及手术需要，共输血浆x、术中输全血x，20%人体白蛋白50ml。所用的血浆、全血均来自徐州市中心血站，人体白蛋白是由江苏省医药公司淮阳采购供应站提供，产地为湖南衡阳，来源是合法的。3、涉案的输血行为距2007年6月陈某某查出抗HCV阳性已长达11年之久，超过了省高院2001年X号《民事审判纪要》规定的6个月推定有因果关系的规定。因此，在血液来源是合法的，输血符合医疗原则的情况下，徐州市中心医院不应承担赔偿责任。
徐州市红十字血液中心在原审中辩称：1、其供血行为符合医疗规范。2、陈某某1996年输入血液直至2007年才查出患病，中间间隔11年之久，远远超过了丙肝的潜伏期，所以其所得丙肝与1996年输血是否有因果关系缺乏事实和法律依据。其在治疗过程中输入了白蛋白等血液制品，而白蛋白等血液制品也是传染丙肝的重要途径，不排除陈某某因为输入白蛋白而感染丙肝的可能性。请求依法驳回陈某某的诉讼请求。
一审中，原审法院根据徐州市中心医院的申请，委托徐州市医学会对其治疗过程中有无过错，是否构成医疗事故进行了医疗事故技术鉴定。徐州市医学会于2008年11月18日出具徐州医鉴【2008】X号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：1、徐州市中心医院对患者“宫外孕”的诊断正确，有明确的输血指征，手术方式选择得当，宫外孕诊断的时机对于输血及手术方式的选择无影响。2、患者目前患慢性丙型病毒性肝炎，确认系1996年输血所致，依据不充分。3、徐州市中心医院对患者输注血制品的风险告知不详尽。结论为：本案例不构成医疗事故。陈某某不服该鉴定结论而申请再次鉴定。原审法院遂委托江苏省医学会再次鉴定，2009年3月9日，江苏省医学会出具“关于不予受理陈某某医疗事故技术鉴定的函”，告知：贵院委托的陈某某与徐州市中心医院、徐州市红十字血液中心的医疗事故再次鉴定，由于其医疗行为发生于1996年，距今时间较长，感染慢性丙型病毒性肝炎的途径很多，故根据现有资料，判断患者感染的慢性丙型病毒性肝炎是否与1996年的输血有关难度较大，因此不予受理。陈某某对该函仍不服，认为未对院方在手术中是否存在延误诊断及治疗时机，并导致其失血性贫血及输卵管被切除作出确认。原审法院后致函江苏省医学会要求其作出说明，江苏省医学会接函后致电原审法院司法鉴定科，告知其已作出不予受理的函，不再做其他说明。
庭审中，陈某某认为，徐州市医学会认为诊断的时机和输血及手术方式的选择没有影响，不符合医学科学；认为“患者目前患慢性丙型病毒性肝炎，确认系1996年输血所致，依据不充分”，这恰恰说明不能排除输血与感染丙肝没有关系；认为院方没有告知相应的输血风险，也说明院方未履行相应的法定义务，存在过错。省医学会认为1996年距今时间较长难以鉴定，造成这一情形的责任也是由于徐州市中心医院未向陈某某交待定期进行相关检查所致。徐州市中心医院质证认为，对患者告知输血风险是从2000年10月1日才开始要求的，在此之前并没有告知风险的要求。鉴定结论认为不能推定陈某某感染慢性丙型病毒性肝炎与1996年的输血有因果关系是正确的。徐州市红十字血液中心质证认为，鉴定书的分析意见已经明确指出陈某某所患丙肝病毒与1996年输血之间的因果关系不能确定，且血液中心不属于医疗机构，不需要承担医疗行为侵权的举证责任倒置义务；省医学会的函并没有解决徐州市中心医院的医疗行为是否符合医疗规范的问题；同时，该函与鉴定书的分析意见互相印证，确认原告感染慢性丙型病毒性肝炎与1996年的输血存在因果关系的依据不充分，而该举证责任不应由血液中心承担。
徐州市中心医院为证明1996年6月为陈某某所输血液系向徐州市红十字血液中心购买，提供了出库单及当时从血液中心购血的记账凭单、收据。徐州市红十字血液中心认为当时国家法律规定没有要求血液中心保存献血者的资料至今，故未能提供献血者的资料及检验材料。
原审法院认为：依据《江苏省高级人民法院2001年全省民事审判工作座谈会纪要》规定：患者就医期间因输血感染丙肝要求医疗机构、血站赔偿的，实行举证责任倒置。患者能够证明其曾经接受输血、输血后六个月内感染丙肝或者虽在六个月后确诊、但能够明确判断出丙肝系输血感染的，可推定其感染丙肝与输血行为之间存在因果关系。医疗机构、血站应就其履行了法定义务，以及医疗行为或血液质量与损害后果之间无因果关系负举证责任。现依据徐州市医学会的鉴定意见和江苏省医学会的来函以及被告所举证据，均不能排除二被告的医疗行为或血液质量与原告的损害后果之间无因果关系。因此，二被告应承担举证不能的法律后果，同时二被告也未能举证证明原告所感染丙肝病毒系由其他途径所致，故推定徐州市中心医院的医疗行为、徐州市红十字血液中心提供血液的质量与陈某某感染丙肝病毒的损害后果之间存在因果关系，应承担连带赔偿责任。
陈某某主张医疗费x元，并提供出院记录、费用明细和医疗费票据为证，应予确认；主张住院伙食补助费5688元，系按18元/天×316天（住院天数）计算所得，应按15元/天调整为4740元；主张护理费x元，系以江苏省2008年度职工平均工资x元/年/365天×316天计算所得，应按x元/年调整为x元；主张交通费1000元，应酌定予以支持；主张精神损害抚慰金x元，依据二被告的过错程度及给原告陈某某造成的伤害后果，酌定支持x元。遂依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第（八）项、参照《医疗事故处理条例》第五十条之规定判决：本判决生效后十日内，被告徐州市红十字血液中心、被告徐州市中心医院连带赔偿原告陈某某医疗费x元、住院伙食补助费4740元、护理费x元、交通费1000元、精神损害抚慰金x元。
上诉人徐州市中心医院不服上述民事判决，向本院上诉称：1、被上诉人陈某某自1996年输血至今已有较长时间，而感染丙型病毒性肝炎的途径很多。根据省高院的规定，推定输血与感染丙肝病毒之间存在因果关系，患者要能够证明其曾经接受输血、输血后六个月内感染丙肝或者虽在六个月后确诊、但能够明确判断出丙肝系输血感染的，本案中，被上诉人陈某某没有提供“能够明确判断出丙肝系输血感染的”的证据，原审认定“徐州市中心医院的医疗行为与陈某某感染丙肝病毒的损害后果之间存在因果关系”的依据不足。原审法院的这一认定也不符合医疗侵权“举证责任倒置”的规定，江苏省医学会认为无法判断患者感染慢性丙型肝炎是否与1996年的输血有关，原审法院不应当让医疗机构承担医学上无法证明的因果关系的举证责任。2、医疗损害侵权应适用“过错责任”归责原则，而原审判决没有指出上诉人存在医疗过错、且该过错导致了被上诉人陈某某感染丙肝，即判决上诉人承担责任，其适用的是“无过错责任”，于法无据。3、原审判决没有明确上诉人与徐州市红十字血液中心的责任关系及责任比例，判决承担连带责任的依据不足。请求改判上诉人徐州市中心医院只承担补偿责任。
陈某某答辩称：1、陈某某并非因宫外孕失血性贫血到徐州市中心医院治疗，而是由于1996年6月20日因误食不洁食物到医院就诊，徐州市中心医院按急性胃肠炎进行治疗，6月22日已经提示腹水阳性，但未引起大夫注意，6月25日进行腹腔穿刺抽出不凝血，仍未采取措施，直到26日才请妇科会诊，然后进行手术，在手术过程中发现输卵管破裂，而且腹腔有大量积血，诊断为失血性贫血。由此可见，之所以造成陈某某失血性贫血并在手术中需要输血，与徐州市中心医院没有对输卵管破裂及时确诊有关，徐州市中心医院应当承担责任。2、徐州市中心医院没有任何证据证明其术中所输血液来源于徐州市红十字血液中心。3、人体如输入了含有丙型病毒的血液，通常在6个月左右是能够检测出体内的丙肝病毒的，但由于徐州市中心医院在输血后没有按照医疗常规交待陈某某进行定期检测，致陈某某没有到医院进行检测，且人体内含有丙肝病毒在临床上不一定出现相应临床症状，所以陈某某在接受输血11年后被检测出丙肝病毒并不反常，不能证明与输血不存在因果关系。另外，徐州市中心医院血交配化验单显示，化验是在6月26日，报告日期却是6月25日，有伪造之嫌，其在输血之前没有按照《采供血机构和血液管理办法》第36条之规定对包括血站名称及其许可证号、献血者的姓名、血液品种、采血日期、有效期，血袋的编号和储存条件等相关内容进行核查、核对，以确保用血安某。综上，由于徐州市中心医院延误诊断，造成患者不得不输血；血液来源不明；输血而未尽风险告知义务；未严格执行输血前的检验、核对制度；存在过错，且给患者造成了相应损害，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
徐州市红十字血液中心的答辩意见同其上诉内容，其上诉称：1、原判认定输入陈某某体内的血液来源于徐州市红十字血液中心的依据不足。《采供血机构和血液管理办法》等相关法律法规没有为采供血机构设定保留“献血者资料及检验材料”的义务，且至今长达13年，原审以上诉人“未能提供献血者的资料及检验材料”为由认定上诉人举证不能，从而承担赔偿责任是错误的。事实上，徐州市中心医院给陈某某所输血液并非来源于上诉人。2、从陈某某接受输血到确诊患有肝炎长达10几年，原审认定两者之间存在因果关系的依据不足，亦不符合省法院的规定。上诉人系采供血机构而非医疗机构，不应承担有关医疗侵权损害赔偿争议的举证责任倒置义务。请求二审法院改判上诉人徐州市红十字血液中心不承担责任。
陈某某答辩称：患者就医期间因输血感染丙肝要求医疗机构、血站赔偿的，应实行举证责任倒置。上诉人徐州市红十字血液中心未能提供献血者资料及检验材料，且在一审期间对涉案的血液由其提供也并不否认，故其二审中的否认依据不足。其不能证明血液质量与损害后果之间无因果关系，原审据此判决其承担责任是正确的。请求二审法院查明事实，依法判决。
徐州市中心医院答辩称：徐州市中心医院严格执行卫生行政部门的规定，从未有过自行私下采血的情形，给陈某某所输的血液确实来源于徐州市红十字血液中心。徐州市中心医院在一个月左右与徐州市红十字血液中心结一次账，相关的收据已提交法庭，能够证明血液来源。举证责任倒置的规定应当包括血站，徐州市红十字血液中心不能证明血液质量与陈某某的损害后果之间无因果关系，应当承担责任。
上诉人徐州市红十字血液中心在二审中向本院补充提交了1996年的有偿献血及无偿献血的血液检验登记本、献血人营养金领取单，其血液检验登记中没有献血者田某的信息，相关时间段内储血号为X号的献血者应为刘某志而非田某，证明徐州市中心医院给陈某某所输的给血者为田某的血液并非来源于徐州市红十字血液中心。徐州市中心医院对证据的真实性不持异议，但认为已超过了举证时限，且上述证据不具有排他性。陈某某对上述证据没有异议，认为据此可以认定徐州市中心医院给陈某某所输的血液来源不明，并表示只要求徐州市中心医院承担责任，不再要求徐州市红十字血液中心承担责任。
本案二审当事人的争议焦点为：1、1996年输入陈某某体内的血液是否来源于徐州市红十字血液中心；2、如来源于血液中心，陈某某感染丙肝与徐州市中心医院的医疗行为、徐州市红十字血液中心的供血有无因果关系；3、如存在因果关系，徐州市中心医院与徐州市红十字血液中心之间是否承担连带责任。
本院认为：关于1996年给陈某某所输的血液是否来源于徐州市红十字血液中心，应由陈某某或给陈某某实施输血的医疗机构徐州市中心医院承担举证责任，以证明陈某某与徐州市红十字血液中心之间存在输用血关系。只有在证明相关的血液系徐州市红十字系血液中心提供的情况下，该中心才应当对其提供的血液质量是否合格，供血行为与陈某某患丙肝之间不存在因果关系承担举证责任。本案中，根据徐州市中心医院的检验报告，给陈某某所输血液的给血者叫田某，瓶号为X号。徐州市中心医院主张其给陈某某所输该血液来源于血液中心，在原审中提供了出库单、与徐州市红十字血液中心之间付血费的记账凭单、收据，但该出库单为西药出库单，无具体的血源信息记载，记账凭单和收据亦均为徐州市中心医院在一段时间内与徐州市红十字血液中心结算的单据，无具体的给血者的信息，无法直接证明给陈某某所输血液来源于徐州市红十字血液中心。徐州市中心医院认为其严格执行卫生行政部门的规定，从未有过自行私下采血的情形，但未能提供有效证据证明，不能证明其给陈某某所输的血液系徐州市红十字血液中心提供，应当承担举证不能的法律责任。原审判决徐州市红十字血液中心承担责任的依据不足，应予改判。
鉴于徐州市红十字血液中心在本案中不承担责任，故本案其他的争议焦点为陈某某感染丙肝与徐州市中心医院的医疗行为有无因果关系，徐州市中心医院应否承担责任。本院认为，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，徐州市中心医院应对其医疗行为与陈某某损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。但徐州市中心医院不能证明血液来源，根据徐州市医学会的鉴定意见和江苏省医学会的来函，也不能排除其医疗行为或提供的血液质量与陈某某的损害后果之间无因果关系。因此，上诉人徐州市中心医院应承担举证不能的法律后果，原审判决其承担责任并无不当。
综上，原审判决认定事实基本清楚，但判决徐州市红十字血液中心承担依据不足。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项的规定，判决如下：
变更徐州市泉山区人民法院（2008）泉民一初字第X号民事判决为“本判决生效后十日内，徐州市中心医院赔偿陈某某医疗费x元、住院伙食补助费4740元、护理费x元、交通费1000元、精神损害抚慰金x元”。
一审案件受理费2790元、鉴定费2200元，由徐州市中心医院承担；二审案件1640元，由徐州市中心医院承担820元，陈某某承担820元。
本判决为终审判决。
审判长：刘某航
审判员：孙庆
审判员：刘某
二00九年十二月十八日
书记员：闫媛媛
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