上诉人中国人民财产保险股份有限公司攸县支公司与被上诉人攸县康民医院保险合同纠纷一案

当事人: 法官: 文号:株洲市中级人民法院

上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司攸县支公司，住所地（略）。

负责人谭某丁，经理。

委托代理人文某某，男，X年X月X日出生，汉族，住（略），系该公司法律顾问，身份证号码（略）。

被上诉人（原审原告）攸县康民医院，住所地（略）。

法定代表人夏某，院长。

委托代理人谭某戊，男，X年X月X日出生，汉族，住（略），系攸县康民医院办公室主任，身份证号码（略）。

委托代理人刘金贵，湖南华安律师事务所律师。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司攸县支公司（以下简称人保攸县支公司）因与被上诉人攸县康民医院保险合同纠纷一案，不服湖南省攸县人民法院（2010）攸法民二初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年6月23日立案受理后，依法组成合议庭，并于2011年7月21日在本院第八审判庭公开开庭审理了本案。上诉人人保攸县支公司的委托代理人文某某与被上诉人攸县康民医院的委托代理人谭某戊、刘金贵到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审查明，2007年12月25日，原告向被告人保攸县支公司投保“医疗责任保险”，双方签订非格式合同约定：原告方认定有合格医务人员30人，床位数40张，原告方在其资格相符的诊疗护理工作中所发生的医疗事故，由被告方承担经济赔偿责任，保险金额为30万元。双方特别约定，发生保险事故后，院方应及时通知保险公司，保险公司共同参与事故处理，在医疗责任保险期限内，原告于2008年8月20日接受子宫肌瘤、左侧卵巢黄体囊肿、慢性宫颈炎患者尹爱文某院，8月22日上午在原告副主任医师焦晓春帮助下由主治医师王某平主刀对患者尹爱文某行了“子宫全切＋左侧卵巢黄体剔除手术”。患者尹爱文某自解小便正常的情况下，留院观察三天后于2008年9月2日出院。几天后，患者尹爱文某尿失控，手术失败。因考虑患者的病情复杂，原告便带患者尹爱文某湘雅附一医院泌尿科就诊，并确诊患者为膀胱阴道瘘，构成医疗事故。湘雅附一医院对尹爱文某行了第一次膀胱阴道瘘修复手术，但手术失败。原告又送患者到湘雅附二医院就诊并进行二次手术，手术成功。在此期间，原告就患者尹爱文某医疗事故一事向被告报案，并向攸县卫生局报告，攸县卫生局亦认定本次手术失败并造成患者膀胱阴道瘘属医疗事故，在原告与患者对医疗事故定性没有异议的情况下，就赔偿问题进行了调解，并通知了被告参加，但被告未派人参与处理。原告与患者尹爱文某过几次协商并在县卫生局主持调解下于2010年5月20日达成“调解协议”，除原告已为患者尹爱文某付15万元医疗费外，再行给予尹爱文某次性赔偿11万元。原告在赔付后向被告提出理赔26万元，但被告认为原告属一级医院不具有从事“经腹子宫次全或全子宫切除术”的手术资格，此次医疗事故不属于医责险索赔范围，予以拒赔。

原审另查明原告系一级医院，本案诉争手术系三类手术，在本案中做手术的原告方医师王某平系高年资主治医师，具有本案诉争手术资质，原告方医师焦小春系副主任医师，在2010年前攸县卫生局许可原告医院在有资质的医师前提条件下可从事本案中诉争手术，并于2010年下达正式文某予以确认。另经对原告提供的费用审核，原告为患者提供的诊疗费用开支为x.42元，按协议赔付11万元，合计x.42元。

原审认为，原告攸县康民医院与被告人保攸县支公司签订的保险合同（包括格式合同）是双方真实意思表示，并未违反国家法律的强制性规定，双方均应按合同履行。从双方的诉辩来看，本案争议的焦点如下：第一、原告是否具有开展本案诉争手术的医师资质。攸县卫生局认可原告具有开展该手术的资质，且从双方签订的非格式合同内容来看被告仅要求原告从事其资格相符的诊疗护理工作，并未对其免责作出特别提示或作特别约定，原告方手术的医务人员亦符合双方合同中指定的人员，因此，原告方开展本案中诉争的手术符合规范要求及合同约定。被告此抗辩理由不符合合同约定，原告在行政主管部门的许可下具有开展本案医疗事故中的手术资质。第二、本案中诉争的医疗事故是否符合双方合同中约定的医疗事故及原告对患者赔付是否符合约定。按照我国医疗事故处理条例的有关规定。医患双方解决医疗事故争议需要鉴定的可以进行技术鉴定，从本案来看双方对医疗事故的定性没有争议。攸县卫生局也认定本案手术属于医疗事故，并经当事人申请，组织医患双方进行调处，均符合医疗事故处理条例中的有关规定亦符合双方格式合同（原告方提供）中第十九条之规定，即保险人对该患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁某构或卫生行政部门依法判决、裁某、裁某或调解的应由被保险人偿付的金额为准…，更重要的是，被告方在接到原告的报案和参与处理事故通知后，没有履行双方在合同中所约定即被告方派人共同参与事故处理，亦未对原告的行为进行提示或指导，因此，原告在对患者进行手术并明显失败造成患膀胱阴道瘘，在攸县卫生局判定及从常识即可认定是医疗事故的情况，认可是医疗事故没有违反法律规定和合同约定，同时，原告在履行通知被告的义务下由卫生行政主管部组织调处，亦符合原、被告双方合同的约定，因此，原告的行为完全符合合同履行的诚实信用原则。被告方在合同签订时没有对免责情形按法律规定进行特别提示，在原告报案后也未按合同约定参与事故处理，原告方在卫生行政主管部门的主持下与患者达成调解协议，并按合同约定免陪20%的约定，可以认定。综上，被告拒赔的理由，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第二十三条之规定，判决：限被告中国人民财产保险股份有限公司攸县支公司在本判决生效后三日内向原告攸县康民医院赔付x.3元。本案案件受理费5200元，由中国人民财产保险股份有限公司攸县支公司承担。

一审宣判后，人保攸县支公司不服，向本院提起上诉，请求二审法院判令上诉人不承担赔偿责任，并判令被上诉人承担本案的诉讼费用。其上诉的主要事实与理由是：一、原审法院认定被上诉人具有三类手术的资质依据错误。被上诉人属于一级医院，根据《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》规定，一级医院可开展一、二类手术。攸县卫生局在2010年11月1日发出的关于同意部分医疗机构开展部分超权限手术的通知明确，根据《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范》（2009年版）的要求，同意部分医疗机构开展超权限手术项目，但不能证明在本次手术进行时，被上诉人就有进行此三类手术的资质。即使进行此次手术的王某平医生有进行此类手术的资质，也不能超出为其提供硬件设施的康民医院的手术权限，另一医生焦晓春没有进行妇科手术资质。综上，上诉人认为被上诉人在没有进行与其资质相符诊疗活动所造成的损失不属于上诉人的保险范围。二、原审法院认定攸县卫生局在此类医疗事故鉴定的资质依据错误。依据《医疗事故处理条例》规定，应由地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，进行鉴定的人员应有相应的鉴定资质，而上诉人提供的证明并没有相应的鉴定人及鉴定机构。故上诉人对此鉴定不予认可。三、原审法院认可被上诉人与受害人在卫生局达成的协议无依据。被上诉人向受害人赔付的除医疗费之外再赔付的11万元无法律依据，且未取得上诉人书面同意单方与受害人达成的赔偿协议，对上诉人无约束力。四、一审法院判决赔付x.3元的数字具体构成明细不清，依据不明。

被上诉人攸县康民医院答辩称：一、被上诉人及医师根据湖南省卫生厅2005年X号文某规定，并经攸县卫生局核准同意，可以从事三类手术，具备该类手术资质。且根据《保险法》的规定，上诉人对保险合同中免除责任的条款根据不具备引起投保人注意的提示，更没有作出说明，故这样的免责条款不产生效力。二、上诉人对该起事故属医疗事故没有争议，且攸县卫生局也认定为医疗事故，因此，无须委托鉴定委员会进行鉴定，且未委托医疗事故鉴定委员会鉴定是上诉人未履行保险公司相关责任而放弃的，同时上诉人即使有异议也没有及时提出。三、被上诉人与患者在县卫生局主持下达成的赔付协议有效，被上诉人根据保险格式合同第19条约定，多次通知上诉人参加协商而上诉人拒不到场，视为其放弃权利。另上诉人提出赔偿的多项费用明细不明问题，没有事实和法律依据。综上，应依法驳回上诉人的上诉。

二审经过开庭审理，对原审查明的事实予以确认。

二审中被上诉人提交了一份证据，即上诉人向其市公司理赔中心所写的《关于康民医院责意险补报案的报告》，证明被上诉人将事故报告了上诉人，上诉人完全知道事故的全部情况。该证据经上诉人代理人质证认为，该份证据不属于二审新的证据，且对证据的来源有异议。

本院经审查认为，该证据系在上诉人处保管，被上诉人针对上诉人的上诉理由而补充提交，属二审新的证据，且上诉人提出证据来源有异议，未提交相关事实依据，对该证据予以采信。

本院认为，本案系保险合同纠纷，双方当事人争议的焦点是：1、被上诉人是否具有三类手术的资质，上诉人是否就免责条款作出了明确说明和特别提示；2、攸县卫生局对本案医疗事故的鉴定和主持双方达成的赔偿协议是否可作为定案依据；3、一审判决赔偿的具体金额的依据是什么。

一、关于被上诉人是否具有三类手术的资质，上诉人是否就免责条款作出了明确说明和特别提示的问题。根据湖南省卫生厅湘卫医发（2005）X号《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》第三条三项规定，主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者。第四条一项规定：一级医院可开展一、二类手术，以一类手术为主。第九条规定：一、二级医院不得超越医疗机构规定的手术范围，如需超越规定手术范围者，必须报当地卫生行政主管部门审批同意，方可开展。本案被上诉人虽系一级医院，但根据攸县卫生局证明证实同意其进行三类手术。且对被上诉人进行此类手术的医生资质亦予认可。故一审法院认定被上诉人在行政主管部门的许可下具有本案诉争手术的资质正确。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中上诉人与被上诉人除签订保险合同外，另行签订了一份填充式《医疗责任保险协议书》，该协议书并未就上诉人免责条款作出明确提示和说明。

二、关于攸县卫生局对本案医疗事故的鉴定和主持双方达成的赔偿协议是否可作为依据问题。根据《医疗事故处理条例》第二十条规定，医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。本案中，从一审查明的事实来看，医患双方对医疗事故定性无争议，亦未申请医疗事故鉴定，上诉人在接到被上诉人的报案后，对事故进行了调查，在明知的情况下，对是否进行医疗事故鉴定亦没有提出异议。攸县卫生局也认定本案手术属医疗事故，且经当事人申请组织医患双方进行调处，达成赔偿协议，该行为亦符合上诉人与被上诉人签订的保险合同第十九条的约定。因此，一审法院认定攸县卫生局认可本案系医疗事故，并在被上诉人履行通知上诉人的义务情况下，由卫生行政主管部门组织调处没有违反法律规定和合同约定，是正确的。

三、关于一审判决赔偿的具体金额的依据问题。被上诉人一审向法院起诉，主张由上诉人赔偿其支付的15万元医疗费及给予患者一次性补偿费11万元，共计26万元，并提交了相关的发票及票据。经查，一审法院在审理时，经审核对被上诉人提交的票据中属于尹爱文某院及门诊治疗范围，且属正规发票的治疗费计x.42元予以认定，而对其余部分无正规发票或无法确认属尹爱文某疗期间的支出不予认定。本院认为，一审法院对此认定正确。

综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费4005元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司攸县支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长杨新华

审判员王某茂

审判员胡芸

二○一一年八月二十三日

书记员林欣

附本判决所依据的法律条文：

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决。