原告陈某甲，男，X年X月X日出生。
法定代理人陈某乙，男，X年X月X日出生。
委托代理人任步尚，河南恒升律师事务所律师。
被告新乡医学院第一附属医院。
法定代表人张某某，该院院长。
委托代理人杨富兰，河南富豪律师事务所律师。
原告陈某甲诉被告新乡医学院第一附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭。于2009年11月24日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人及委托代理人与被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2008年4月13日，原告被诊断患有先天性心脏病法洛四联症在被告处住院治疗。被告在对原告进行法洛四联症纠治术时严重违背医疗操作规程，术前检查不充分，漏诊其他病症，术中未征得患者家属的同意擅自将不应当切除的肺动脉瓣膜切除且切除后没有告知患者家属，存在明显的医疗过错。现要求被告赔偿原告医疗费、伤残评定费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金共计x.32元及承担原告今后的医疗费、置换瓣膜、修补房间隔缺损所需费用。
被告辩称，被告对原告的病情诊断明确，术前进行充分的检查，诊断为法洛四联症，符合手术的特征。术中原告右室流出道梗阻，肺动脉瓣叶增厚粘连发育不良，应予切除。被告在术前对原告家属进行了告知义务，原告也在手术同意书上签字。两级医学会鉴定均不属医疗事故，故被告不应承担赔偿责任。
原告提供的证据有：1、人民卫生出版社出版的《黄某驷外科学》中册第2188页和2191页。证明法洛氏四联症的诊断应当进行心导管或心室造影检查。如肺动脉干狭窄则需作跨瓣环右室流出道补片扩大术，而不应切除。2、科学技术文献出版社出版的《心血管疾病特色护理技术》第220页。证明心血管造影可以了解病理改变，是否存在其他心血管畸形。3、人民法院出版社X年出版的《医疗纠纷判例点评》第78—87页。证明复杂的心脏疾病应当进行心导管或心室造影。4、出院证一份。证明原告在被告处进行治疗。5、住院收费专用票据一份。证明住院花费x.32元。6、被告印制的“为什么要置换人工心脏瓣膜及人工瓣膜的类型有哪些”宣传手册。证明被告没有将切除原告肺动脉瓣的事实告知原告，给原告置换人工瓣膜将导致原告今后每十年需要更换一次。7、司法鉴定意见书。证明原告的伤残等级为四级。
被告提供的证据有：1、山东科学技术出版社出版的《小儿心脏外科学》。2、医疗事故技术鉴定书两份。证明切除原告畸形的肺动脉瓣膜并进行修补，符合治疗原则。3、病历第二十九页、第三十一页、第三十三页。证明被告对原告的检查和诊断是充分的。
质证情况：被告认为，被告对原告的诊断明确，采取的手术方式正确，且术前进行了先进的超声波检查已诊断原告患有法洛四联症，没有必要再进行其他低端的重复诊断和检查。术前被告将原告病情及手术情况告知原告家属，原告家属也在手术同意书上签字，被告履行了告知义务。原告是右室流出道梗阻，表现为肺动脉瓣增厚粘连，发育不良，应予切除。这是符合小儿心脏外科学的规定，也是手术的必要程序，符合治疗原则。切除的畸形肺动脉瓣膜是否应当向患者家属展示没有明确的规定且不影响手术的治疗效果。原告提供的医疗书籍中的理论观点是针对成年人的，对儿童不适用。被告印制的宣传手册，不能证明被告为原告置换了瓣膜，根据病历记载被告只是对原告的瓣膜进行了修补。司法鉴定意见书对原告伤残等级的评定是根据心瓣膜置换术后的情况作出的，而被告根本没有对原告的瓣膜进行置换，伤残等级评定不符合实际。
原告认为，如果被告进行了右心导管或心血管造影检查，原告的二瓣畸形流出道梗阻、房间隔缺损3毫米和卵圆孔未闭的病症在术前就能查出。由此可见，右心导管或心血管造影检查十分必要，超声波检查不能代替右心导管或心血管造影。手术同意书上所载明的并发症或意外事故情形中均没有显示需要切除患者肺动脉瓣的注明，手术同意书显示的手术名称是法洛四联症纠正术，而手术记录中显示的是四联根治术。纠正术和根治术是两个不同的概念，也应有不同的手术程序和步骤，不管是纠正术还是根治术但绝不是切除术。被告在手术中将原告的肺动脉瓣切除，术前没有告知征得家属的同意且在切除后没有按医疗惯例向患者家属展示切除标本。术后的治疗效果良好不能作为排除被告过错责任的理由。河南省医学会的鉴定书中明确载明了被告与原告沟通不足，实际上就是被告侵犯了原告的知情权。医疗事故技术鉴定书仅是一种证据，其证明效力需法院认定。虽鉴定结论不属医疗事故但被告仍应按其存在的过错行为承担赔偿责任。被告将原告的肺动脉瓣切除后用牛心包片跨环补片来代替，本身就是置换术，且医疗费清单上也显示有置换的费用。
经庭审质证，依据有效证据，可以确认以下案件事实：
原告于2008年2月15日在被告处进行心脏彩超检查，被诊断为先天性心脏病法洛四联症。2008年3月21日，原告在解放军第371中心医院进行了X层CT检查，被诊断为法洛四联症。2008年4月13日，原告到被告处住院治疗。被告定于2008年4月23日对原告行法洛四联症根治术。2008年4月22日的手术同意书上载明了术中或术后可能发生的常见并发症和术中或术后可能发生的意外拟行手术名称栏中显示为法洛四联症纠治术。原告家属在手术同意书上签字。手术中被告医生切开肺动脉，见肺动脉瓣增厚，呈二瓣畸形，瓣膜狭窄。考虑到原告肺动脉瓣仍有狭窄，无法保留瓣膜，便切除了肺动脉瓣后用牛心包片跨环补片加宽右室流出道及肺动脉。按照被告印制宣传手册载明人工瓣膜目前分为两大类：机械瓣和生物瓣。机械瓣更具有耐磨特性，不足之处需终生抗凝治疗等。生物瓣不需要终身抗凝，但平均工作寿命十年左右，需要再次更换瓣。一般大于60岁的老年患者，需生育子女的妇女，有抗凝禁忌者，无法定期进行血凝检查者，选用生物瓣。被告切除原告肺动脉瓣置换人工瓣膜在术前未向原告家属告知征得同意，术后未向原告家属展示被切除的标本。原告在被告处住院治疗27天，医疗费支出x.32元。2008年3月21日，原告在解放军第371中心医院的检查费为2155元。2009年3月31日，原告在被告处进行心脏彩超检查，检查费200元。诊断结果为多切面可见房间隔中部连续中断3毫米，卵圆孔未闭。而2008年2月15日，被告给原告进行的心脏彩超检查，检查结果未显示该疾病的存在。诉讼中，经新乡市医学会和河南省医学会鉴定均不属于医疗事故。河南省医学会分析意见认为，被告诊断原告患有法洛四联症的诊断明确，手术依据充分，无行有创性检查即心血管造影指征及必要。被告选择手术的方式正确，切除肥厚畸形的肺动脉瓣未违反手术原则，术后起搏线未取出亦不违反手术原则。手术效果良好。其过失行为表现为：与患方沟通不足，术后未将切除标本向家属出示；病历书写欠规范。河南省正诚法医临床司法鉴定所作出的（2009）第X号鉴定书认为，根据《职工工伤与职业病致残等级分级》之规定，原告肺动脉瓣膜切除换瓣后，原告的伤残等级综合评为四级。
本院认为，根据医学理论，超声和CT检查虽现广泛应用于法洛四联症的诊断，能确定大多数四联症的诊断，指导手术方案，但不能完全替代心导管及心血管造影检查。复杂严重的四联症诊断时，心血管造影可以进一步了解病理改变情况，是否同时存在其他心血管畸形。可以提供肺动脉发育情况，右心室流出道狭窄和主动脉骑跨的程度，室间隔缺损的位置及左右心室的发育情况等。由此可见，心血管造影检查对确诊四联症和确定手术适应征，甚至估计手术后的效果，均有重要的意义。被告根据原告住院前数月在解放军371医院所做的X层ＣＴ和在被告本院所做的心脏超声检查的诊断意见，确定原告患有先天性心脏病和法落四联症为入院诊断。原告住院后，被告没有再在对原告进行相关必要的确诊检查，便择期对原告行法洛四联症根治术。如果被告对原告在术前进行了必要的确诊检查完全可以在术前了解原告肺动脉增厚呈二瓣畸形的状态，从而能够确定更为完善的手术方案。由于被告的术前检查不充分，导致原告固有的房间隔中部连续中断三毫米和卵圆孔未闭的病症未被诊断的漏诊现象发生，使得这些病症未能在法洛四联症根治术中一并予以根治，致使原告须再行二次开胸手术进行治疗。医疗事故处理条例和职业医师法以及医疗机构管理条例都明文规定了在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。术前被告对手术并发症和手术中的意外事故情形履行了告知义务，但对手术中有可能切除肺动脉瓣置换人工瓣的医疗措施未告知，擅自切肺动脉瓣后亦未将标本向原告家属出示。特别是在选择人工瓣类型上没有征得原告家属的同意，擅自选用生物瓣进行置换，严重剥夺了原告的知情权和自主选择决定权。致使原告在今后的生活中每十年左右须行一次换瓣手术，给原告幼小的心灵造成的精神损害和经济损失可想而知。总之，被告在对原告诊疗过程中术前检查不充分；与患者沟通不够；没有严格履行对患者和家属的告知义务，出现漏诊和擅自切除原告肺动脉瓣，擅自选用人工瓣类型的事实，导致原告肺动脉瓣置换，构成四级伤残的严重后果。被告的诊疗行为经鉴定不构成医疗事故，不能按医疗照医疗事故处理条例承担民事责任，但并不当然免责。被告存在的医疗过失行为与原告的损害后果之间具有因果关系，仍应按照民法通则及其他相关法律，由被告承x%的过错赔偿责任。由于原告自身存在的原发性疾病与损害后果之间亦存在一定的因果关系，应自行承x%损害赔偿责任。原告要求被告赔偿的项目，符合法律规定，具体数额结合实际情况和有效票据依法予以确定。原告要求被告承担今后的治疗漏诊病症和置换瓣膜的相关费用，待发生后另行主张权利。原告的住院医疗费和伤残鉴定费以其提供的有效票据确定；解放军第371医院的检查费及2009年3月31日在被告处的检查费，属原告自行诊断和复查费用，应由其自行承担；住院生活补助费每日酌情按十元，以住院时间为限；护理人员原则上考虑一人，护理时间酌定一月，按2008年河南省职工平均工资计算；残疾赔偿金按2008年河南省城镇居民人均可支配收入计算20年，并结合其伤残等级酌定赔偿70%；精神损害抚慰金酌定x元。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十三条、第二十五条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告新乡医学院第一附属医院在判决生效后十日内，赔偿原告陈某甲医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、伤残评定费、精神损害抚慰金共计x.26元。
二、驳回原告陈某甲的其他诉讼请求。
如果未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5010元。由原告负担820元；被告负担4190元。（原告预交部分为简便手续不再退还，待执行时一并结算。）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。
审判长王燕军
审判员陈某敏
审判员王麦兰
二○一○年一月三十日
书记员侯国翠
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