上诉人（原审被告）昆明市第一人民医院。
住所：昆明市盘龙区X路X号。
法定代表人李某，院长。
委托代理人杨生顺，云南建耀律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）程某甲，男，X年X月X日生，汉族，重庆市人，大专文化，云南省建工建团第二工程某司退休职工，现住（略）。公民身份号码：x。
被上诉人（原审原告）程某乙，男，X年X月X日生，汉族，重庆市人，大学文化，在昆明安都房产经纪有限公司工作，现住（略）。公民身份号码：x。
被上诉人（原审原告）程某丙，女，X年X月X日生，汉族，重庆市人，大学文化，在官渡区计划生育服务站工作，现住（略）。公民身份号码：x。
被上诉人（原审原告）程某丁，女，X年X月X日生，汉族，重庆市人，初中文化，在昆明市第五污水处理厂工作，现住（略）。公民身份号码：x。
四被上诉人共同委托代理人郭忠，云南凌云律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人昆明市第一人民医院因与被上诉人程某甲、程某乙、程某丙、程某丁医疗损害赔偿纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2008）西法民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2009年6月16日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审法院确认事实如下：张廷琼系原告程某甲之妻，原告程某乙、程某丙、程某丁之母。2006年9月26日，张廷琼因“烦渴、多饮、多尿6年余，少尿、双下肢浮肿1年余，气促1日”入住于被告人民医院进行治疗。张廷琼有糖尿病史6年，曾经昆明医学院第一附属医院、云南省第一人民医院诊断为“慢性肾功能衰竭”，其入院前一月出现少尿、双下肢凹陷性水肿，伴心悸、胸闷，不能平卧，其入院后经检查明确为糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、尿毒症期并肾性贫血、急性左心衰、低蛋白血症、多浆膜腔积液等。张廷琼于入院当天进行了急诊血液净化，之后行常规血透及内科强心、利尿、控制血糖、抗感染等治疗，因张廷琼血管条件差，前后两次所置股静脉插管处均出现疼痛，双下肢肿胀，于2006年10月17日改行腹膜透析，病情曾有好转，原计划于11月2日出院。11月2日，被告在为张廷琼进行腹膜透析腹腔灌液的过程某，同一袋透析液先用微波炉加热，后因透析液变冷被告又使用热水再次进行加温，张廷琼出现颜面及双上肢抽搐，于11月5日出现意识障碍，之后病情进行性恶化，最终因多器官功能衰竭、呼吸循环衰竭于12月3日凌晨2时42分抢救无效死亡。2007年3月12日，昆明医学会出具医疗事故技术鉴定书，认为张廷琼病例中医方在为患者提供医疗服务过程某，存在未严格按产品说明书对腹膜透析液加温、医疗文书书写有缺陷的不足之处，但不是造成患者死亡的原因，患者系因II型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病性心脏病、慢性肾功能衰竭代谢性脑病、代谢性酸中毒、高血压病III期极高危组、脑梗塞等疾病，导致多器官功能衰竭、外周性呼吸循环衰竭死亡，医方存在的不足之处与患者死亡之间无因果关系，医方对患者死亡无责任，该病例不构成医疗事故。2007年10月19日，云南省医学会出具医疗事故技术鉴定书，认为人民医院在为张廷琼提供医疗服务过程某未违反医疗卫生法律法规和诊疗护理规范常规，但该院未能及时解决腹透液规范加热问题，存在不足；张廷琼系高龄，患有II型糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全、糖尿病性心脏病饼心功能不全II～III级，高血压III级，极高危、肺部感染、内环境紊乱、继发性癫痫脑损害、多器官功能衰竭等多种疾病，是导致其死亡的原因。人民医院为张廷琼所提供的医疗服务与其死亡之间无直接因果关系，张廷琼病例不属于医疗事故。2008年9月12日，云南天禹司法鉴定中心出具法医学司法鉴定意见书，认为张廷琼患有II型糖尿病，糖尿病肾病，尿毒症末期，尿毒症相关性脑病，高血压III级、极高危，心功能不全，脑梗塞；诊断明确。其住院期间给予血透治疗，但张廷琼血管条件差，改行腹膜透析，期间人民医院向张廷琼家属说明病情，告知腹膜透析可能存在的并发症，签同意书。腹膜透析过程某，透析液的用量依次递减，直到常规用量，腹透液用量合理；腹膜透析过程某一直监测张廷琼血糖；几次腹膜透析液细菌培养，血液细菌培养均无细菌生长。与此同时，针对张廷琼糖尿病一直给胰岛素治疗，对张廷琼病程某出现的其他症状给对症支持治疗。医院对其进行的治疗符合医疗原则。张廷琼2006年11月2日起发生的抽搐、意识障碍多考虑是由尿毒症相关性脑病引起。因为感染导致抽搐、意识障碍，从病历中检验记录的情况来看缺乏依据。医院在为张廷琼进行腹透治疗的过程某，将张廷琼使用的腹透液用微波炉加热，腹透液加热方式不规范，存在过错；医疗文书书写亦有误(如：临时医嘱单日期填写存在错误)，人民医院在为患者张廷琼提供医疗服务的过程某存在腹透液加热方式不规范、医疗文书书写有误的过错，但上述过错不是导致张廷琼死亡的原因。另查明，张廷琼住院期间，其家属为其支付医疗费用x元，张廷琼在被告人民医院处住院时间为68天，其间产生护理费3450元、交通费630元。
一审法院认为：本案中，张廷琼在接受被告人民医院提供的医疗服务过程某死亡，四原告作为张廷琼的配偶、子女，诉讼主体适格；昆明市及云南省医学会出具的医疗事故技术鉴定书均认为张廷琼病例不属于医疗事故，但两级医学会及云南天禹司法鉴定中心出具的鉴定报告中均认为被告工作人员在为张廷琼提供医疗服务的过程某存在腹透液加热方式不规范、医疗文书书写有误的过错，被告应按其过错程某向四原告承担相应民事责任。本案中，四原告向法庭提交证据证明张廷琼在被告处共住院68天，其间家属为其支付医疗费用x元、护理费3450元、交通费630元，被告对以上费用不予认可，应由被告对上述费用是否发生以及发生的具体情况承担举证责任，被告未能提交证据加以证明，应承担举证不能的责任，本院对张廷琼因就医支出医疗费x元、护理费3450元、交通费630元予以确认。根据上述法律规定并依据《2008年云南省道路交通事故损害赔偿有关费用的计算标准》中“2007年国有经济单位在岗职工平均工资x元”、“2007年城镇居民家庭人均全年可支配收入x元”以及《云南省省级国家机关、事业单位工作人员出差伙食补助费开支标准》，一审法院确认张廷琼死亡后丧葬费为x元、死亡赔偿金x元，住院期间伙食补助费为1020元。依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款规定，一审法院确认因张廷琼死亡产生精神损害抚慰金的数额为x元。本案中，昆明市、云南省两级医学会及云南天禹司法鉴定中心出具的鉴定报告中，均认为被告在为张廷琼提供医疗服务的过程某虽存在腹透液加热方式不规范、医疗文书书写有误的过错，但上述过错不是导致张廷琼死亡的原因，张廷琼死亡是因为其自身所患疾病所致，根据上述专业机构的鉴定结论，综合全案情况，一审法院确认赔偿义务人本案被告人民医院在该次事故中承担次要责任，应向赔偿权利人本案四原告赔偿张廷琼死亡后全部经济损失即医疗费x元、护理费3450元、交通费630元、丧葬费x元、死亡赔偿金x元、住院期间伙食补助费1020元、精神损害抚慰金x元等各项费用共计x'%，即人民币x.4元。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见》第十二条，《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条，第八条第一款，第十七条第一款、第三款，第十八条第一款，第十九条第一款，第二十一条第一款、第二款，第二十二条，第二十三条第一款，第二十七条，第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第十条第一款之规定，判决如下：一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日向原告程某甲、程某乙、程某丙、程某丁赔偿医疗费x元、护理费3450元、交通费630元、丧葬费x元、死亡赔偿金x元、住院期间伙食补助费1020元、精神损害抚慰金x元等各项费用共计x%，即人民币x.4元；二、驳回原告程某甲、程某乙、程某丙、程某丁的其他诉讼请求。
宣判之后，上诉人昆明市第一人民医院不服，向本院提起上诉称：一、侵权纠纷中没有因果关系却判决承担赔偿责任，一审认定事实相互矛盾、不清，适用法律存在重大错误。既然一审认可的鉴定结论确定医疗行为与死亡不存在因果关系，为何还要承担次要责任呢，一审判决中是有因果关系还是没有因果关系呢如果有因果关系才存在次要责任，则一审认定事实与鉴定结论皆相反；没有因果关系又确定次要责任，显然与侵权行为构成的法律规定相悖。一审法院根据过错侵权的归责原则，从而判决上诉人承x%的次要责任，属于适用法律错误。2、如果人民法院可以在医疗争议中擅自裁量责任承担问题，并可以不尊重鉴定结论，则以后的医疗纠纷就不需花费那么多人力、财力和时间进行鉴定，相关举证责任倒置的规定也该废止了。二、一审判决对医疗费、护理费和交通费的支持错误。l、一审判决支持医疗费，适用法律错误。被上诉人医药费收据和费用清单是复印件，上诉人一审不予质证。一审法院在没有任何证据能够印证的情形下，对复印件进行采信，明显违法。2、一审法院在没有任何证据的情况下全额支持了被上诉人的护理费(3450元)及交通费(630元)错误。三、一审判决对丧葬费和死亡赔偿金超诉讼请求进行支持，明显违背民事诉讼法规定的“不告不理原则”。四、精神损害抚慰金的支持缺乏事实和法律依据。本案中上诉人医疗行为不具备因果关系要件不构成侵权，患者死亡完全是因为其自身疾病，虽然人的死亡必然给其家属造成巨大的精神伤痛，但是，因病死亡是不可以避免的，也不是任何人愿意的，更不是上诉人医生恶意加害造成的，故这种悲痛造成精神损害应由死者家属自己承担。其次，精神损害抚慰金已经包含在死亡赔偿金中，再次支持精神损害抚慰金属于重复计算损失范围。五、人民法院审理案件应当以事实为依据，以法律为准绳。上诉人根本上不希望医生犯错误，但是如果诸如本案的轻微过错存在，也将导致4万多元的赔偿责任的承担，则医院将无法继续完成其使命。综上所述，一审判决认定事实错误、矛盾，适用法律错误。故依法提起上诉，请求二审法院依法改判，维护上诉人的合法权益。
被上诉人程某甲、程某乙、程某丙、程某丁答辩称：一审已经查明，对方存在重大过错，且过错存在持续时间，医院在腹透治疗中明显不规范，该过错行为与受害人的死亡与痛苦增加、器官损害的增加存在因果关系。鉴定委员会及天禹司法鉴定中心的鉴定存在瑕疵，鉴定材料有缺陷。其得出医方不规范行为与患者死亡无关是错误的。患者已病情好转即将出院，但腹透留下了祸根。正是两次违规操作，给患者造成怪病。医方属于有章不循，有规故犯。采用了明确禁忌的医疗方式。医院应当承担责任。
二审认定的案件事实与一审认定的事实一致，本院依法予以确认。
综合诉辩双方的主张，本案争议的焦点是：本案中赔偿责任应如何承担。
本院认为：《中华人民共和国民法通则》第一百零六条规定：“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”本案中上诉人在为张廷琼治疗过程某，确实存在对腹透液加热不规范及医嘱文书书写有误的错误。一审据此判决上诉人承担一定比例的赔偿责任并无不当，本院依法予以维持。但，一审对丧葬费及死亡赔偿金的认定超过了一审被上诉人所提出的诉讼请求，本院依法予以纠正。一审其他费用认定并无不当，本院依法予以维持。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项及第一百零七条之规定，判决如下：
一、维持昆明市西山区人民法院（2008）西法民初字第X号民事判决第二项，即“二、驳回原告程某甲、程某乙、程某丙、程某丁的其他诉讼请求”；
二、撤销昆明市西山区人民法院（2008）西法民初字第X号民事判决第一项，即“一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日向原告程某甲、程某乙、程某丙、程某丁赔偿医疗费x元、护理费3450元、交通费630元、丧葬费x元、死亡赔偿金x元、住院期间伙食补助费1020元、精神损害抚慰金x元等各项费用共计x%，即人民币x.4元；”
三、由昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日向程某甲、程某乙、程某丙、程某丁赔偿医疗费x元、护理费3450元、交通费630元、丧葬费x.48元、死亡赔偿金x元、住院期间伙食补助费1020元、精神损害抚慰金x元等各项费用共计人民币x.x%，即人民币x元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费人民币1796元由上诉人昆明市第一人民医院负担人民币1400元、程某甲、程某乙、程某丙、程某丁负担人民币396元。
本判决为终审判决。
本判决书一经送达各方当事人即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请执行的期间为二年。
审判长洪琳
审判员彭韬
代理审判员宋光玉
二○○九年九月十九日
书记员祁秋宁
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