广西壮族自治区X区人民法院
民事判决书
（2011）兴民一初字第X号
原告陈某。
原告王某。
两原告的委托代理人郑严防，广东法申律某事务所律某。
两原告的委托代理人谭思睿，广东法申律某事务所律某。
被告广西中医学院附属瑞康医院。
法定代表人梁某，院长。
委托代理人龙某，该医院医务科副科长。
委托代理人高国琦，广西创和律某事务所律某。
原告陈某、王某与被告广西中医学院附属瑞康医院（以下简称瑞康医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2011年1月12日立案受理后，依法组成合议庭，于2011年12月22日公开开庭进行了审理，原告陈某、王某的委托代理人谭思睿，被告瑞康医院的委托代理人龙某、高国琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈某、王某诉称：原告陈某、王某的儿子陈某明因不慎受凉后感觉身体不适，于2010年3月10日8时30分去被告瑞康医院就诊，被告中医先诊断为咳某、风热犯肺，西医诊断为两下肺炎，后又补充诊断为严重感染中毒症，被告没有对陈某明的病情给予足够重视，没有认真查明陈某明病因，而且被告在没有查明陈某明病因时对陈某明因对陈某明乱用药物，导致陈某明的病情不断加重，至2010年3月12日01时38分，陈某明死亡，而被告出具的死亡记录上载明，死亡原因为：1、严重感染中毒症；2、多器官功能障碍综合症。死亡诊断为：1、严重感染中毒症；2、多器官功能障碍综合症；3、腹痛查因（急性胰腺炎急性胆囊炎胃穿孔其他）；4、弥散性血管内凝血；5、低某白血症；6、低某、低某、低某血症，由上可知，至陈某明死亡时被告仍没有查明真正病因，正是因为被告误诊误治，直接导致原告儿子陈某明的死亡，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条规定，被告应当对原告承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律某干问题的解释》及2009年5月1日起施行的《广西壮族自治区X路交通事故损害赔偿项目计算标准》，被告应当赔偿原告下列项目和数额：1、丧葬费：2138元/月×6个月=12828元；2、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失5000元；3、死亡赔偿金：14146元/年×20年=282920元；4、精神损害抚慰金50000元。以上合计350748元，并由被告承担本案诉讼费用。
被告瑞康医院辩称：一、患者病史清楚，病情危重，在答辩人处诊治时间不足39小时，答辩人已尽其所能及时诊断抢救治疗，整个诊疗过程符合诊疗规范，无违法违规行为。
1、病史清楚。患者陈某明，男，18岁，因“咳某、咳某、发热2天”于2010年03月10日11时由门诊入院。患者2天前不慎受凉后出现咳某、咳某、发热，发热无时间规律，体温最高达39.2℃，伴寒颤，痰为少量黄痰，伴头痛、咽痛、胸痛，胸痛以深呼吸时明显，伴恶心、呕吐、腹痛，呕吐物为胃内容物，伴解黑色大便，无抽搐、无气喘、无咯血。为进一步诊治，于2010年03月10日来我院门诊就诊，门诊查血常规：x.33×109/L，中性粒细胞百分比82%，x×109/L，涂片可见部分细胞浆中有空泡，偶见晚幼粒细胞，血小板减少。门诊胸片示：两下肺炎。考虑患者病情较重，立即予收入住院。
2、体征明显。入院后查体：T39.2℃，P129次/分，R26次/分，x/x,神清，精神差，急性热病容，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，x次/分，律某，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，剑突下及左、右上腹部均压痛明显，有反跳痛，x’s征（），肝脾触诊不满意，肝区、左上腹均有叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。
3、诊断清楚。入院诊断：1、两下肺炎。2、腹痛查因（急性胆囊炎急性胰腺炎消化道出血）。
4、患者病情危重，从入院到临床死亡时间不足39小时，答辩人已尽所能及时抢救治疗，患者死亡系因病情危重，病情发展快所致，非因答辩人的诊疗行为所导致。入院后立即完善各项检查，考虑病情重，立即下达病重通知（时间：3月10日12时40分），将病情告知送病人来就诊的同乡，并由其电话通知陈某明在广东的家人。给予抗感染、退某、补液、制酸等治疗，下午复查血常规x.69×109/L，中性粒细胞百分比84%，x×109/L，幼稚白细胞分类3%,涂片镜检可见破碎细胞，部分粒细胞胞浆中可见中毒颗粒和空泡。患者病情无好转，考虑严重感染中毒症，于3月10日15时决定立即予亚胺培南某司他汀钠强有力抗感染，加强支持治疗，严密监测病情，多功能监护仪监测生命体征。经科内讨论并请各科室会诊综合检查结果及临床表现分析，不支持急性胰腺炎、胆囊炎、消化道穿孔、消化道出血等急腹症诊断，无外科手术指征，按会诊意见予以胃肠减压、制酸护胃、抑酶等治疗，密切观察病情变化。经上述积极处理后，患者病情仍在恶化，于3月11日凌晨3时由医务科组织全院大会诊，院内专家立即连夜赶来医院参加会诊，意见考虑患者目前无手术指征，感染病灶为两下肺炎，可能兼有其他部位感染，予加强抗感染、抑制炎症反应、补液治疗。考虑患者病情危重，多器官功能障碍综合征，随时有生命危险，予以下达病危通知，将患者预后不佳的可能告知家属。并加用利奈唑胺，联合原有亚胺培南某司他丁钠抗感染。至3月11日11时患者出现烦燥、血氧饱和度下降，立即予以无创呼吸机辅助呼吸，血氧稍有改善。患者家属商议后要求出院，其父亲自己联系车想将患者拉回广东，但后来救护车司机或医生看过病人后不愿意拉，家属即放弃出院（见家属鉴字）。3月11日17时，经家属同意后改为气管插管，有创通气，在吸氧浓度100%的情况下，患者的血氧饱和度仅可上升至80%。于2010年3月12日1时02分，患者突然出现心率进行性下降，并很快停止，血压测不出，立即心肺复苏，并请心内科、内科二线医师参与抢救，至2010年3月12日01时38分，患者呼吸、心跳仍无法恢复，宣布临床死亡。死亡诊断：1、严重感染中毒症；2、多器官功能障碍综合征（心、肺、肾、血液系统）；3、两下肺炎；4、腹痛查因（急性胰腺炎急性胆囊炎胃肠穿孔其他）；5、弥漫性血管内凝血；6、低某白血症；7、低某、低某、低某血症。2010年3月12日02时患者家属签署尸检同意书表示同意尸检，但2010年3月12日12时再次签署不同意尸检的意见。
二、患者入院时病情重，经积极抢救治疗后病情仍迅速发展恶化，从入院到临床死亡不足39小时。答辩人对该患者高度重视，多次组织多学科、各级医护人员进行积极的诊治及抢救，仍未能挽救患者年轻的生命，我们也感到非常痛心。患者死亡系其疾病本身发生发展所致，非我院医护人员违反医疗常规所导致。患者家属认为我院诊断不清，误诊误治导致患者死亡不符合事实。针对患者家属提出的问题，答辩人作以下陈某：
1、诊断不清，误诊误治。患者入院诊断两下肺炎明确，我院已针对肺炎进行积极抗感染治疗，入院后发现患者有腹痛及上腹部压痛等，已就可能存在的疾病按诊疗常规进行排查，最后考虑诊断为：严重感染中毒症。严重感染中毒症是指伴有器官功能障碍的感染所引起的系统性炎症反应综合征（SIRS）。系统性炎症反应综合征（SIRS）是指机体对于不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：①体温>38℃或90次/分钟；③呼吸急促、频率>20次/分钟，或过度通气、x×109/L或10%。感染中毒症发病率及病死率高，满足SIRS诊断标准中的项目越多，病死率越高（见《内科学》第7版157页）。患者完全符合SIRS诊断标准①--④条，感染中毒症诊断明确，说明其病情极重，预后差。患者入院时感染严重，血常规x.69×109/L，部分粒细胞胞浆中可见中毒颗粒和空泡，随着病情的进展，先后出现肺、心、肾等多个器官功能障碍，弥漫性血管障碍性凝血等，这符合严重感染中毒症（败血症）的病理生理发展过程。
2、未能明确诊断，即给患者用药。该患者原入院诊断有：（1）两下肺炎；（2）腹痛查因（急性胰腺炎急性胆囊炎胃肠穿孔其他）。但随着入院后完善各项辅助检查，我们已除外几种常见急腹症，如：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃肠穿孔、消化道出血等疾病。患者病情进展快，整个病情符合严重感染中毒症的病理生理发展过程。最后根据患者情况，已明确诊断为：（1）两下肺炎；（2）严重感染中毒症；（3）腹痛查因。我院严格按照严重感染中毒症的诊治规范进行积极治疗如：液体复苏、积极抗感染治疗、使用糖皮质激素、机械通气、器官功能监测和支持、预防应激性溃疡、降温等，并配合中医中药治疗。从医学角度来看，病人病情凶险，如按家属所说明确诊断方给患者用药，往往会错过时机，耽误病情。在2008年SCC治疗指南（“拯救脓毒血症运动”）中把控制感染放置在最重要位置，理论上控制感染未能够完全阻止感染中毒症的发展，但若感染不被控制，则感染中毒症完全无望，而且控制感染也是治疗感染中毒症最基本和有效的方法。（见《实用重症医学》385页）。该患者入院后，根据患者临床表现及血象提示，已明确患者存在严重感染，我院遵循诊治原则立即予强有力抗感染及积极支持治疗，并不存在患者家属所说“未能明确诊断，即给患者用药问题”。
严重感染中毒症病情凶险，死亡率极高，具有病情进行性发展而难以遏止、对感染高度易感且感染难以被控制的特点（见《实用重症医学》384页）。
三、南某市医疗事故技术鉴定书（南某医鉴【2011】X号）对该案例的分析如下：1、患者入院时病情危重，医方初诊：1）、两下肺炎；2）、腹痛查因（急性胆囊炎急性胰腺炎消化道出血），及时给予相应的治疗符合诊疗护理常规、规范。2、医方在诊断尚未明确的情况下，短时间内多次组织相关科室会诊，已尽到积极救治义务，整个诊疗过程无过错。3、患者死亡考虑与严重感染、病情发展迅猛，导致多器官功能衰竭有关。因缺乏尸体病理学检验结论，其死亡原因不能确定。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。
综上，该患者入院后答辩人按入院情况作出相应的诊断，并对患者积极抢救处理，诊疗过程符合诊疗规范，无违反法律某规行为。患者死亡系因其所患疾病本身病情重，病情凶险、发展快所致，与答辩人的诊疗行为无因果关系。请人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明:原告陈某与王某是陈某明的父母。
2010年3月10日11时，患者陈某明因“咳某、咳某、发热2天”由被告瑞康医院急诊科入住呼吸内科。其自诉入院前2天因不慎受凉开始出现咳某、咳某、发热无时间规律，发热时体温最高达39.2℃，伴寒颤，痰为少量黄色痰，伴头痛、咽痛、胸痛，以深呼吸时明显，伴恶心、呕吐、腹痛，呕吐胃内容物，伴解黑便，无抽搐，无气喘，无咯血及盗汗；伴恶心、呕吐、腹痛，呕吐物为胃内容物，腹痛以上腹部明显，呈持续性，无放射痛，自服“感冒药”后，上症无明显好转，后到某私人门诊治疗（具体用药不祥），症状无明显改善。
入院查体：T39.2℃、P129次/分、R26次/分、x/x,神清，精神差，急性热病面容，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性pU音，x次/分、律某、未闻及病理性杂音，腹部膨隆，剑突下及左、右上腹均压痛明显，有反跳痛，x’s征(+)，肝、脾触诊不满意，肝区、左上腹均有叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音(一)，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理征未引出。血液常规检查：x.33×109/L、x×109/L、x.0％、涂片可见部分细胞浆中有空泡，偶见晚幼粒细胞。门诊胸片提示两下肺炎。初步诊断：1、两下肺炎；2、腹痛查因(急性胆囊炎急性胰腺炎消化道出血)。被告瑞康医院在陈某明入院后即进行了身体的各项检查，因病情较重，在2010年3月10日12时40分下达了病重通知。给予抗感染、退某、补液等治疗。之后陈某明病情进展快，白细胞进行性升高至79.2×109/L，血肌酐、尿素氮持续升高，腹部CT及腹部彩超提示“脂肪肝、胆囊壁增厚”，血淀粉酶117U/L，尿淀粉酶135U/L，反复多次组织科内、院内会诊指导治疗，3月11日11时许开始使用呼吸机辅助通气，陈某明呼吸窘迫能稍缓解，l7时陈某明神志欠清，x次/分、R30次/分、BP59/32mmHg，x％，立即在纤维支气管镜引导下行气管插管、呼吸球囊辅助呼吸。3月12日1时02分陈某明突然出现心率下降，并很快停止，血压测不出，立即行心肺复苏术，反复静推肾上腺素、多巴胺、可拉明、洛贝林、阿托品等药物，抢救期间共进行3次心脏电复律，但心跳无法恢复，3月12日1时38分宣布陈某明临床死亡。死亡诊断：l、严重感染中毒症；2、多器官功能障碍综合症(心、肺、肾、血液系统)；3、腹痛查因(急性胆囊炎急性胰腺炎胃穿孔其他)；4、弥漫性血管内凝血；5、低某白血症；6、低某、低某、低某血症。陈某明死亡后，被告瑞康医院立即以书面形式告知陈某明父亲陈某是否同意进行尸检，当日2时陈某签字同意尸检，后又于当日12时反悔，表示不同意尸检。
另查明：本案在审理中，因被告瑞康医院申请对陈某明的医疗行为是否属于医疗事故进行鉴定，本案依法委托南某市医学会对本案进行鉴定，南某市医学会作出南某医鉴（2011）X号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：1、患者入院时病情危重，医方初诊：1、两下肺炎；2、腹痛查因(急性胆囊炎急性胰腺炎消化道出血)，及时给予相应的治疗符合诊疗护理常规、规范。2、医方在诊断尚未明确的情况下，短时间内多次组织相关科室会珍，已尽到积极救治义务。整个诊疗过程无过错。3、患者死亡考虑与严重感染、病情发展迅猛，导致多器官功能衰竭有关。因缺乏尸体病理学检验结论，其死亡原因不能确定。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。南某市医学会作出鉴定结论后，原告对其中鉴定程序、鉴定人员资质等提出质疑，申请广西区医学会再次鉴定，后因其没有经济能力交纳鉴定费而放弃再次鉴定。鉴于原告对南某市医学会的鉴定意见存在诸多异议，且该鉴定意见未能对本案被告的整个诊疗过程进行充分的分析说明，故本院依法再次组织原、被告双方对被告的诊疗行为是否存在过错以及与陈某明死亡结果之间是否存在因果关系进行鉴定，广西公仆司法鉴定中心在收到相关鉴定材料后，给本院出具了一份复函，内容为陈某明死亡后未作尸体解剖，无法对瑞康医院对陈某明的诊疗行为是否有过错及该院诊疗行为与陈某明的死亡之间是否有因果关系进行客观全面的评价，故该中心无法受理此案的鉴定工作。
上述事实，有户口簿、派出所证明、病历资料、居民死亡医学证明、南某医鉴（2011）X号《医疗事故技术鉴定书》、广西公仆司法鉴定中心复函以及庭审笔录等证实。
本院认为：本案的争议焦点是被告瑞康医院的医疗行为是否存在过错以及与陈某明死亡结果之间是否存在因果关系。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，被告瑞康医院对其是否承担本案赔偿责任负有举证责任。因本案是医患纠纷，针对医学的某些专业性问题，本院根据被告瑞康医院的申请，依法委托广西公仆司法鉴定中心进行了鉴定，该鉴定中心出具复函，说明因陈某明死亡后未作尸体解剖，无法进行鉴定。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”陈某明死亡后，被告瑞康医院已经将是否同意进行尸检的事宜告知陈某明父亲陈某，陈某当时是同意尸检的，后又反悔不同意进行尸检，因陈某不同意尸检，影响了鉴定机构对陈某明死因的判定，导致鉴定机构无法对被告瑞康医院的医疗行为及与陈某明死亡结果是否存在因果关系进行鉴定，同时也导致本案争议的事实不能通过鉴定结论予以认定，对此两原告应当承担相应法律某果，故两原告主张被告瑞康医院存在医疗过错，应当承担赔偿责任没有事实和法律某据，本院不予支持。
综上所述，根据《医疗事故处理条例》第十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项、第二十五条之规定，判决如下：
驳回原告陈某、王某的诉讼请求。
案件受理费6561元，鉴定费2200元，共计8761元，由原告陈某、王某负担。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十二九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内，向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南某市中级人民法院。同时于上诉期满之日起七日内向南某市中级人民法院预交上诉案件受理费（收款单位：南某市中级人民法院诉讼费专户，开户银行：农行南某市竹溪分理处，账号：（略）），逾期未交纳又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
审判长梅晓兰
人民陪审员张捷
人民陪审员潘伟
二○一二年一月十日
书记员孔德雨
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