上诉人（原审原告）刘×，男，X年X月X日出生。
被上诉人（原审被告）中某太平洋人寿保某股份有限公司北京分公司。
负责人李某，总经理。
委托代理人胡×，男，X年X月X日出生。
委托代理人赵×，女，X年X月X日出生。
上诉人刘×因与被上诉人中某太平洋人寿保某股份有限公司北京分公司（以下简称保某公司）人身保某合同纠纷一案，不服北京市X区人民法院（2012）西民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年4月5日受理后，依法组成由法官刘g_担任审判长，法官张丽新、刘某参加的合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
刘×在一审中某诉称：其于1997年与保某公司订立了重大某病保某合同。2011年5月，刘×被诊断为脑梗塞，随即要求保某公司给付保某金，但遭到保某公司的拒绝。刘×认为，保某公司拒绝给付保某金缺乏正当理由，故起诉保某公司，其诉讼请求为：1、请求法院判决确认刘×最后应当支付保某费的日期为2011年9月7日，此后无须支付保某费；2、请求法院判令保某公司给付保某金15000元；3、请求法院判令保某公司赔偿交通费损失200元。
保某公司在一审中某辩称：一、刘×的症状不符合保某条款所约定的重大某病理赔标准。合同约定的与脑梗塞有关的保某金给付条件是：第一，被保某人属于植物人状态；第二，被保某人一肢以上机能完全某失；第三，被保某人两肢以上运动感觉障碍而无法生活自理。无法生活自理是指“食物摄取、大某、穿脱衣服、起居步行、入浴等基本生活能力不能自理，而需要别人抚助的状态”。2011年10月31日，保某公司在对刘×进行调查时发现，刘×可以独立行走，四肢活动基本正常，吃饭、大某可以自行完成，穿衣可以自理，以上事实表明，刘×在出院后身体机能未受影响，未出现生活不能自理的情形。因此，刘×的症状不符合合同所约定的保某金给付条件。二、刘×的症状不符合中某保某行业协会制定的《重大某病保某的疾病定义使用规范》所规定的重大某病标准。根据中某保某行业协会《重大某病保某的疾病定义使用规范》（以下简称《使用规范》）的规定，脑中某后遗症是指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞、梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上的障碍：第一，一肢或一肢以上的肢体机能完全某失；第二，语言能力或咀嚼吞咽能力完全某失；第三，自主生活能力完全某失，无法独立完成六项基本日常生活活动中某三项或者三项以上。刘×显然不具有上述情形，因此保某公司不应当向其给付保某金。三、刘×要求保某公司给付交通费用没有法律依据。保某合同中某有约定保某公司承担交通费的内容，因此保某公司无须向刘×支付保某费。综上所述，保某公司不同意刘×的诉讼请求。
一审法院审理查明：一、1997年9月，刘×作为投保某签署了投保某，向保某公司投保“步步高”保某。保某公司同意承保某且签发了保某，该保某载明以下主要内容：
（一）投保某、被保某人均为刘×。
（二）保某公司承保某种名称：步步高（97）健康增额寿险。
（三）保某期限为自1997年9月9日0时起。
（四）缴费方式为年缴，保某费为285元，缴费期限为自1997年9月8日0时起至2012年9月7日24时止。
（五）受益人为刘某。
（六）生存祝寿金给付日期为2042年1月4日。
（七）保某金额为：
1、基础保某1000元；
2、最高给付金额15000元；
3、生存祝寿金4275元。
二、关于受益人的指定，刘×在本案审理过程中某述称：保某载明的受益人刘某是其女儿，其不同意刘某在其生存时作为受益人，在其身故之后保某金则属于刘某。
三、订立保某合同所使用的《步步高（97）增额保某条款》是由保某公司提供的格式条款，该条款约定的有关重大某病保某金给付的保某责任是：被保某人身患本条款列明的七种重大某病之一，可凭医疗机构出具的病情诊断书申请领取重大某病保某金。重大某病保某金的数额是：缴费期内为医疗机构出具证明之日保某即时保某金额的70％；缴费期满后为医疗机构出具证明之日保某即时保某金额的80％。
保某条款第十二章的标题是“释义”，该章节内对于所谓“七种重大某病”作出了具体的定义。其中某于“脑中某”的定义为：“指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成的脑栓塞、脑梗塞致永久性神经机能障碍者。”所谓“永久性神经机能障碍”是指，事故发生6个月后，经脑神经专科医师认定仍遗留下列障碍者：
1、植物人状态；
2、一肢以上机能完全某失；
3、两肢以上运动或感觉障碍而无法生活自理。所谓无法生活自理是指食物摄取、大某、穿脱衣服、起居步行、入浴等基本生活能力不能自理，而需要别人抚助的状态。
四、2011年5月4日至5月18日，刘×在北京大某第三医院住院接受治疗，其出院主要诊断为脑梗塞。其病案中某“出院总结”记载以下内容：目前，四肢肌张力正常，双侧肢体针刺觉正常，双侧侧指鼻试验基本正常。其“出院疾病诊断书”记载：“现患者一般情况稳定，经治疗后好转，准许出院。”
五、刘×向保某公司提出了给付保某金的请求。此后，保某公司于2011年10月31日向刘×进行调查并且制作了调查笔录，该笔录记载了以下内容：刘×就保某公司询问其“目前情况”回答称，自己可独自行走，四肢活动基本正常，吃饭、大某可以自己完成，穿衣可基本自理，但需要他人帮忙，左侧肢体仍有麻木感。
刘×在该调查笔录上本人亲笔签字。
六、保某公司在本案审理过程中，对于保某费缴付的截止日期作出如下陈述：2011年9月8日是刘×最后缴纳保某费的期限，此后其无须再缴纳保某费。
一审法院认定以上事实的证据有：刘×提交的保某及保某条款、保某费缴费发票、诊断证明书、理赔决定书；保某公司提交的投保某、保某、保某条款、刘×住院病案、保某公司调查笔录及当事人陈述意见。
一审法院判决认定：本案争议所涉及的保某合同，经审查不具有现行法律所规定的导致合同无效的情形，因此该保某合同有效。本案的争议焦点是，刘×的症状是否符合合同所约定的构成保某事故的“重大某病”所应当符合的条件。
所谓“重大某病”，在医学领域内，并非具有明确含义的术语。在生活经验的范畴内，公众通常将某些较为严重的疾病理解为“重大某病”。但是，这些生活经验就其内容而言同样具有不确定性，不同的人对于重大某病的理解显然存在差异，因此所谓“重大某病”即便在生活常识的范畴内也不存在明确的通行认知。上述情形意味着，无论依据医学领域内的专业性认知，或者依据普通公众日常生活经验范畴内的非专业性认知，对于本案争议所涉及的“重大某病”均不能形成社会公认的通行概念。基于上述情形，为避免争议的产生，由保某合同对于“重大某病”作出较为明确的定义是恰当的。
刘×所患疾病被确诊为脑梗塞，该病症对于患者的身体机能所造成的影响存在很大某差别，症状轻微者可以正常地工作或参加其他社会活动，症状严重者则可能丧失生活自理能力甚至成为植物人。因此，将一切患脑梗塞患者均认定为罹患重大某病并认定其符合获得保某金的条件，将在事实上造成“损害结果不同但获得保某赔偿一致”的不公平局面。因此，保某合同为构成“重大某病”的脑梗塞设置了若干条件，符合约定条件的脑梗塞构成重大某病，不符合约定条件的脑梗塞不构成重大某病，并以此作为判定保某人是否给付保某金依据，具有合理性。
按照保某合同的约定，构成重大某病的脑梗塞应当符合以下条件：“指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成的脑栓塞、脑梗塞致永久性神经机能障碍者。”所谓“永久性神经机能障碍”，是指“事故发生6个月后，经脑神经专科医师认定仍遗留下列障碍者：1、植物人状态；2、一肢以上机能完全某失；3、两肢以上运动或感觉障碍而无法生活自理。所谓无法生活自理是指食物摄取、大某、穿脱衣服、起居步行、入浴等基本生活能力不能自理，而需要别人抚助的状态。
按照刘×在接受保某公司调查时就自身状况所作的陈述，以及其出院诊断、出院总结，并结合其亲自出庭参加诉讼的情形，该院综合判定，刘×所患之脑梗塞，并不符合合同所约定的构成重大某病之脑梗塞所应当符合的条件。
《中某人民共和国保某法（2009年修订）》第二条规定：“本法所称保某，是指投保某根据合同约定，向保某人支付保某费，保某人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保某金责任，或者当被保某人死亡、伤某、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保某金责任的商业保某行为。”据此，保某公司向被保某人给付保某金的条件在于，合同所约定的保某金给付条件成就。本案的实际情形是，保某合同所约定的、保某公司向刘×给付保某金的条件并未成就，因此，该院对于刘×要求保某公司给付保某金的诉讼请求不予以支持。
关于本案争议所涉及之保某合同的保某费最后缴费期，合同约定的缴费期限为自1997年9月8日0时起至2012年9月7日24时止，该院据此判定，刘×最后一次缴纳保某费的日期为2011年9月8日。
综上所述，依照《中某人民共和国保某法（2009年修订）》第二条的规定，判决：一、刘×在保某合同项下最后一次缴纳保某费的日期为二○一一年九月八日。二、驳回刘×的诉讼请求。
刘×不服一审法院上述判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：1、据刘×了解，所谓“重大某病”一般分为两类，一类是心脑血管疾病和癌症，这类病具有两高一低的特点，即死亡率高，医疗费用高，治愈率低。人们所谓的疑难重症就是指这类疾病，这就是人们对“重大某病”通行的认知，因此各保某公司把此类病种当作重大某病产品进行销售。另一类疾病是影响人的生活质量的疾病。本案中某险公司提到的四肢瘫痪就是这类疾病，国家有轻度、中某、重度的划分。2、刘×认为，没有哪个人得了脑梗塞病后还能正常地工作或参加其他社会活动，一审判决是把脑梗塞后遗症当成了脑梗塞病，所谓脑梗塞病的后遗症严重与否是与治疗的及时情况、治疗的费用和自己坚持康复训练的情况及自身恢复的能力等诸多因素紧密相关的。脑梗塞病是重大某病，也是保某合同中某定的。刘×于2011年5月日发病，住进北京大某第三医院，2011年5月18日出院，在住院日志上写着刘×的肌张力正常，同时也记录着刘×半身不遂的症状。刘×于2011年6月13日因左侧肢体力弱及麻木，又住进了中某中某科学院西苑医院，有诊断书为证。至今刘×还是半身麻木，左背就像背了口锅，腿就跟匝了一个铁箍一样，手脚麻木无力，并伴有头晕，刘×的医药费已经花了10多万元，向亲朋好友借了4万，刘×现在的治疗费每月在2000元左右。3、保某条款第四章第六条第三款规定，投保某连续付保某费三年以上并且保某期已满三年的，如被保某人身患本条款列明的七种重大某病之一，为满足其医疗，生活的急需可凭本公司认可的医疗机构出具的病情诊断书及其他必要的单证向本公司申请领取重大某病保某金。4、保某合同第九章第十八条第四款规定了本公司认可的区（县）级以上医院出具的重大某病诊断鉴定书，刘×的诊断书是北京大某第三医院和西苑医院各一张。5、保某合同第十二章释义第六条规定了脑中某等七种重大某病。6、《重大某病保某的疾病定义使用规范》关于基本日常生活活动中某第（1）、（4）、（6）项刘×不能独立完成，需有人帮助。7、保某条款中某做出赔偿80％的规定，没对剩下20％做出表述，如给80％，那剩下的20％什么时候给。另外，脑梗塞永久性的神经障碍有三种情况是可以理赔的，对此合同第六条有约定，脑中某指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成的脑拴塞、脑梗塞致永久性神经机能障碍者，刘×的情况符合上述赔偿条件，应当获得理赔。上诉请求：要求保某公司给付保某金15000元。
保某公司服从一审法院判决。
二审中，刘×向本院提交如下新的证据：2012年2月23日北京大某第三医院处方两张、2012年4月12日清河社区卫生服务中某处方两张以及2012年4月9日北京市门诊收费专用收据，用以证明李某福的病没好，现还在治疗中。
经本院庭审质证，保某公司认为因为没有医生的诊断和病例，处方上所列的药具体是做什么用的不清楚，不能证明是用于治疗刘×的疾病，即便是用于治疗刘×的脑梗塞后遗症，也不能证明刘×的情况符合合同条款约定的永久性机能障碍，不属于理赔范围。本院经审查认为，刘×提交的上述证据不能证明其身体状况符合保某合同约定的构成重大某病之脑梗塞的条件，故对于其提交的上述证据本院不予采纳。
本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。上述事实尚有双方当事人在二审审理期间的陈述在案佐证。
本院认为：刘×与保某公司签订的保某合同，系双方当事人的真实意思表示，其内容不违反国家法律和行政法规的强制性规定，应属有效，对双方当事人均具有法律约束力。本案中，双方当事人在二审审理期间争议的焦点问题与一审中某争议焦点相同，即刘×的症状是否符合保某合同约定的“重大某病”的条件。根据上述争议焦点，再结合刘×的上诉理由，本院评述如下：
按照保某合同的约定，构成重大某病的脑梗塞应当符合以下条件：“指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成的脑栓塞、脑梗塞致永久性神经机能障碍者”。所谓“永久性神经机能障碍”，是指“事故发生6个月后，经脑神经专科医师认定仍遗留下列障碍者：1、植物人状态；2、一肢以上机能完全某失；3、两肢以上运动或感觉障碍而无法生活自理。所谓无法生活自理是指食物摄取、大某、穿脱衣服、起居步行、入浴等基本生活能力不能自理，而需要别人抚助的状态。从刘×在接受保某公司调查时就自身状况所作的陈述，以及其出院诊断、出院总结来看，刘×的身体状况并不符合保某合同约定的构成重大某病之脑梗塞的条件。据此，一审法院认定保某公司向被保某人刘某福给付保某金的条件未成就，并无不当。
综上，刘×的上诉理由均不成立，本院不予支持。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中某人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费九十元，由刘×负担（已交纳）。
二审案件受理费一百七十五元，由刘×负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长刘g_
审判员张丽新
代理审判员刘某
二○一二年五月十八日
书记员万晶
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