湖南省湘西土家族苗族自某州中级人民法院
民事判决书
（2012）州民三终字第X号
上诉人（原审被告）怀化市第某人民医院。住所地：怀化市五溪大道。
法定代表人张某，该院院长。
委托代理人曾某某，男，X年X月X日出生，汉族，该院副院长，住（略）。
委托代理人韩占山，湖南怀天律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）吴某，女，X年X月X日出生，苗族，住（略）。
委托代理人向某某，男，X年X月X日出生，土家族，湖南省吉首市人，住（略）。
被上诉人（原审被告）龙山县里耶医院。住所地：龙山县X镇X街X号。
法定代表人贾某，该院院长。
上诉人怀化市第某人民医院因与被上诉人吴某、龙山县里耶医院医疗服务合同纠纷一案，不服龙山县人民法院（2010）龙民初字第X号民事判决，向某院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2012年2月20日公开开庭审理了本案，上诉人怀化市第某人民医院的委托代理人曾某某、韩占山，被上诉人吴某的委托代理人向某某，被上诉人龙山县里耶医院的法定代表人贾某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2009年6月19日吴某因交通事故在龙山县里耶医院治疗，检查结果为“右胫骨中段骨折，右根骨粉碎性骨折”，同日转入怀化市第某人民医院住院治疗，对原告进行了清创、胫骨外固定支架固定，跟骨内固定及取左小腿内侧皮瓣交腿修复术后，原告左小腿化脓生蛆。7月4日院方将原告转入湖南省中医药研究院附属医院住院治疗59天，原告支付医疗费43653.3元，转院时付车费1600元，原告于2010年1月20日经湘西州擎天司法鉴定中心鉴定为三级伤残，后续治疗费为7-8万元，其护某依赖程度为大部分护某依赖。原告诉至法院要求被告支付医疗费123653.3元，误工费16510元，护某504238元，交通费1600元，住院伙食补助费1770元，营养费1180元，残疾赔偿金265066元，被抚养人生活费63066元，精神抚慰金100000元，鉴定费4100元。2011年5月17日张某界市医学会医疗事故技术鉴定吴某医疗事件构成三级丙等医疗事故，医方负主要责任。2011年8月3日湘雅二医院司法鉴定中心鉴定吴某已构成四级伤残，部分护某依赖。另查明吴某父亲吴某钊（X年X月X日生）、母亲彭幺幺（X年X月X日生）由吴某水、吴某金三人共同赡养。吴某二女潘蓉（X年X月X日生）、三女潘玉（X年X月X日生）由其夫潘家胜共同抚养。
原审认为，怀化市第某人民医院在给吴某治疗过程中将其没有受伤的左腿致残应负全部民事责任，院方提出是患者没有交纳相关费用造成其后果的观点不能成立，不予采纳，患者吴某没有责任。龙山县里耶医院在治疗过程中没有存在过错的事实，在本案中不承担民事责任。吴某及其被抚养人居住在里耶镇X镇居民标准计算。吴某后期护某依赖应参照其伤残等级计算护某。
2010年湖南省城镇居民人均可支配收入为16566元，消费性支出为11825元，职工月平均工资为2440元。怀化市第某人民医院应给原告赔偿医疗费43653.3元，鉴定费4100元，残疾赔偿金231924元（16566元×20年×0.7），误工费16510元（2009年7月4日-2011年8月3日），护某426430元（定残前16510元+定残后29280元×20年×0.7=409920元），住院伙食补助费1770元，营养费1180元，被抚养人生活费63066元(潘玉3年、潘蓉1年，x元÷2=23650元；父母10年×11825元÷3=39416.6元），交通费1600元，吴某脚上还有钢针，后期治疗费原鉴定医疗费为7-8万元，怀化市医院没有提出重新鉴定的申请视为对其认可，后期治疗费80000元，吴某为四级伤残，不能行走在生活上造成极大的不便，给其精神上也造成了极大的损害，精神抚慰金酌情支持100000元，以上共计为970233.3元。为保护某事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第某六条、第某十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿条件适用法律若干问题的解释》第某七条第某款、第某、第某九条、第某十条、第某十一条、第某十二条、第某十三条、第某十四条、第某十五条、第某十八条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任的若干问题的解释》第某条第某、《中华人民共和国民事诉讼法》第某十四条之规定判决：一、怀化市第某人民医院应给吴某赔偿医疗费护某等各项损失款970233.3元，限判决生效后五日内付清。二、龙山县里耶医院不承担民事责任。三、原告其他诉讼请求不予支持。案件受理费14680元，由吴某承担1200元，怀化市第某人民医院承担13480元。
宣判后，原审被告怀化市第某人民医院不服，向某院提起上诉称,一、原判决认定事实错误。（一）原判决认定被上诉人吴某没有责任与相关证据证明的事实不符。经医患双方协商同意，原审法院委托了张某界市医学会对医方的医疗行为进行了技术鉴定。张某界医鉴[2011]X号《医疗事故技术鉴定书》在分析意见中已载明，由于术后并严重感染导致患者双小腿、双足功能障碍，其并发感染的四个原因中，前三个原因均应属被上诉人吴某自某的原因和自某应承担的责任；（二）、原判决认定被上诉人“龙山县里耶医院在治疗过程中没有存在过错的事实，在本案中不承担民事责任”与客观事实不符。1、原告诉状中就提到“第某被告延误治疗时机，没有及时采取有效措施，对原告的损害也有不可推卸的责任。2、《鉴定书》亦认定，“患者在伤后直到医方时的十小时内污染伤口未得到清洁处理，当时是夏季，细菌生长繁殖很快，其感染的严重性已存在”；二、原判决认定上诉人怀化市第某人民医院负全部民事责任事实不清，证据不足。（一）、《鉴定书》认为医方对造成患者健某感染，导致健某功能障碍负主要责任。而判决书认定上诉人负全部责任，没有依据；（二）、原判决认定被上诉人吴某“后期治疗费原鉴定医疗费7-8万元，怀化市医院没有提出重新鉴定的申请视为对其认可”，没有事实依据。首先上诉人明确了不同意湘西州擎天司法鉴定中心的《过错责任鉴定意见书》，并向某审法院提交了重新鉴定申请书，得到了原审法院和被上诉人的认可，委托了张某界市医学会进行了医疗事故鉴定，在该鉴定书作出后，双方均未对该鉴定书提出异议和申请重新鉴定。随后上诉人又申请原审法院对被上诉人吴某的伤残程度及护某依赖程度重新进行了鉴定。原审法院否定前述《鉴定书》和湘雅医院司法鉴定中心所作出的结论，理由不充分，证据不足；（三）、湘雅二医院司法鉴定中心依据《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》（GB/x-2006）标准所做的伤残程度及护某依赖程度鉴定，未对伤肢、健某两个不同部位分别进行伤残程度评定不妥，导致对伤残及护某赔偿责任的划分不公。另外，吴某首先由交通事故引起损伤，其损伤及其合并症的伤残程度鉴定应当适用中华人民共和国国家标准x-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》而不应适用《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》（GB/x-2006）标准。（四）、中华人民共和国国家标准x-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》在“评定总则”中，将“评定时机”规定为：“应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准”。既然已进行了鉴定，那说明治疗已终结，且张某界医学会的《鉴定书》并未提及后期治疗费，何来后期治疗费问题；三、原判决适用法律错误。第某、《中华人民共和国侵权责任法》第某六条规定承担侵权责任赔偿医疗费等费用的义务主体是“侵害他人造成人身损害的”自某人或法人。本案被上诉人创面感染，伤肢遗留功能障碍为其遭受严重车祸创伤所致，车祸责任方应予负责。被上诉人对车祸责任方不起诉是她的权利，但不能因其放弃追究车祸责任方赔偿责任，而将该方责任置于其他赔偿责任人身上。此外，因被上诉人自某条件对抵抗感染的能力很差，使得抗感染治疗效果不佳，导致功能障碍的部分责任。原判决应依法让车祸责任方、上诉人及二被上诉人四方分摊被上诉人的医疗费等相关费用，上诉人只应承担导致吴某健某功能障碍所发生的相关费用的60%。故原判决与该法条规定不符；第某、一审法院认可被上诉人吴某在举证期限届满若干月份以后，增加诉讼请求鉴定费（4100元）一项仍有效，违反法定程序。另外，被上诉人提出的误工费、护某、被抚养人生活费及鉴定费等无正规的票据和法定证据证明；第某、原判决将被上诉人吴某及其被抚养人居住在里耶镇X镇居民标准计算”法律或政策依据不足；第某、原判决判决上诉人既给被上诉人吴某赔偿残疾赔偿金，又支持精神抚慰金100000元，与法不合。且所判金额明显过高。故请依法判决1、撤销原判第某、二项；2、判决被上诉人吴某自某一定的民事责任，被上诉人龙山县X镇医院和上诉人各自某担相应的民事责任；3、按照上诉人及二被上诉人各自某负民事责任的大小、公平、合理的分别负担相应数额的第某、二审诉讼费。
上诉人吴某答辩称，吴某没有撞伤的肢体受到伤害，与交通事故毫无关系，对方提出要求追加交通事故的当事人，系对方故意拖延时间。吴某有证据证明已交了2万多元的医疗费。上诉人引用《侵权责任法》第11、12条，该条规定是指二人以上共同引起的损害，与本案无关。本案不能追加当事人或发回重审。二、里耶医院是否有责任。我们认为里耶医院有责任，具体是否有责任，请法院认定。关于责任划分是否恰当。一审法院判决主文要求怀化市第某人民医院承担全部责任是正确的。对于张某界医学会的司法鉴定不予认可。张某界医学会的鉴定意见书中均没有提到患者的过错，仅指出上诉人所采取的医疗措施的问题。事实上吴某的一条好腿被上诉人治坏了。张某界医学会鉴定推翻擎天司法鉴定的结论无事实依据。湘雅医院作出了可以接受的鉴定。根据张某界医学会的伤残等级，吴某属于重度残疾，张某界医学会定残三级，我们要求到外地做鉴定，上诉人不同意。擎天司法鉴定中心作出属于大部分依赖鉴定，湘雅医院作出部分依赖，无论哪家司法鉴定均无级别高低之分，均由法院最后认定，因患者无能力也无时间推延，擎天司法鉴定中心的鉴定合法有效。是否需要后期治疗费。因后期治疗费客观存在，应予支持。关于鉴定费的问题，对方一再强调我们没举出证据，我们在起诉状和证据目录上都有提出。我们承认是农业户口，上诉人没有查阅证据。关于适用城镇X村标准。患者虽然是农村户口，但长期生活、居住在城镇X镇标准。吴某被征收的剩余地不再从事农业生产，而是做其它经营性项目，不再是农业地。根据最高院的相关司法解释，患者应该按城镇标准计算。关于残疾赔偿金与精神抚慰金能否合并的问题。根据最高院的相关司法解释，残疾赔偿金是物质赔偿，与精神抚慰金是两个不同概念，原则上可以一次性付清，并不矛盾。10万元精神抚慰金并未过高，符合民法公平原则。故一审判决认定事实清楚，判决结果符合法律规定，请求二审维持一审判决。
被上诉人龙山县里耶医院答辩称，作为基层医院，对于开放性骨折就是手术治疗，我院没有医治患者的医疗技术条件，给患者家属讲清病情，建议患者立即转上级医院治疗，对患者的处理方法是完全符合程序的。患者在我院是短时间的医疗活动，并没有延误患者治疗时机。患者是在X光检查中自某离院。此外，无论是擎天司法鉴定中心还是张某界医学会的鉴定都没有提到我院的责任。故请维持原审判决。
二审庭审中，为了支持自某的诉讼请求，上诉人怀化市第某人民医院向某院提交了以下四份证据：1、龙山县公安局里耶派出所出具的证明。拟证明吴某与其丈夫属于农业户口。2、从龙山县公安局里耶派出所调取的吴某及其丈夫的身份信息。拟证明吴某属于农村X镇人口。3、国务院关于移民的文件。拟证明吴某属于农村X镇人口。4、病历等相关资料。拟证明患者的生理状态及自某出的问题。
经庭审质证，被上诉人吴某质证认为：1、根据最高院关于民事诉讼若干规定第41条，对方举的证据不属于新证据，因此被上诉人吴某不予质证。2、对方提交的国务院的文件，严格讲不属于证据，国务院的文件与本案无关联性，是库区移民的安置问题，不涉及到库区移民受到伤害赔偿问题，国务院的文件不是法规。该文件与本案无关。被上诉人龙山县里耶医院没有发表质证意见。
本院认为，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第某十一条第某之规定，上诉人怀化市第某人民医院在二审期间所提交的四份证据不属于二审新证据，该四份证据的证明效力，本院不予确认。
本院经审理查明的案件基本事实与原审判决所认定的事实无异。
本院认为，本案的争议焦点是：一、原判认定事实是否清楚；二、原判适用法律是否正确；三、原判决责任划分是否恰当。
关于第某个争议焦点，既原判认定事实是否清楚的问题。首先就上诉人怀化市第某人民医院提出的被上诉人吴某的相关赔偿费用标准参照城镇居民标准计算，法律或政策依据不足的问题。根据一审案卷中的龙山县X村、龙山县X区居民委员会、龙山县X镇人民政府所出具的证据证实：被上诉人吴某因保靖县碗米坡电站建设需要，2005年时原住房及田土就已被全部征收，已迁至龙山县X区自某房屋居住。而上诉人怀化市第某人民医院又提供不出充足的证据来证实，被上诉人吴某的主要生活来源于农村、来源于责任制到户的承包田土。现被上诉人吴某失去了田土，已经丧失了作为农民赖以生存的基本生活保障，且有无田土是农民的基本特征，如再按农村居民的标准进行赔偿，将导致对被上诉人吴某明显不公平。故一审法院参照城镇居民标准计算被上诉人吴某的损失并无不当；第某、鉴定结论采信的问题。因湘西州擎天司法鉴定中心的湘州擎司鉴[2010]临鉴字第X号《医疗过错责任鉴定意见书》，系被上诉人吴某单方委托，上诉人怀化市第某人民医院已明确提出异议，并提出了重新鉴定的申请，且已经双方协商由原审法院委托张某界市医学会作出了张某界医鉴[2011]X号医疗事故技术鉴定书，以及委托湘雅二医院司法鉴定中心作出了湘雅二医院司法鉴定中心[2011]临鉴字第X号司法鉴定意见书，而各方当事人对新作出的两份司法鉴定书没有提出申请重新鉴定，因此本案应采信张某界市医学会作出了张某界医鉴[2011]X号医疗事故技术鉴定书和湘雅二医院司法鉴定中心[2011]临鉴字第X号司法鉴定意见书。但对于鉴定意见书所评定的被上诉人吴某部分护某依赖，如何确定赔付比例的问题。虽然湘雅二医院司法鉴定中心[2011]临鉴字第X号司法鉴定意见书是依照《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》（GB/x-2006）作出的，但被上诉人吴某不是在职职工，也不享受国务院《工伤保险条例》中规定的相关福利待遇，因此应按参照中华人民共和国公安部《人身损害护某依赖程度评定》（GA/T800-2008）的相关规定来确定赔付比例。至于上诉人怀化市第某人民医院在二审时提出的湘雅二医院司法鉴定中心[2011]临鉴字第X号司法鉴定意见书，没有将伤肢和健某的伤残情况分别鉴定，从而导致鉴定结论不当的上诉理由，因其在一审时没有申请重新鉴定，故对此上诉理由不予支持；第某、后续治疗费的问题。因本院所采信的司法鉴定结论均不存在后续治疗费，而相关医院也无后续治疗费的医嘱，故对被上诉人吴某后续治疗费的诉讼请求不予支持。原判判决8万元的后续治疗费不当，应予纠正。但对客观存在的残肢取外固定器的费用，经本院组织协商，上诉人怀化市第某人民医院与被上诉人吴某，于2012年3月30日自某达成协议：上诉人怀化市第某人民医院自某支付被上诉人吴某5000元取外固定器的费用，被上诉人吴某不能就此项费用再向某诉人怀化市第某人民医院主张某利。对此协议本院予以确认。
关于第某个争议焦点，既原判适用法律是否正确的问题。首先就被上诉人吴某诉请的4100元鉴定费是否违反法定程序的问题。上诉人怀化市第某人民医院上诉称：该项诉讼请求超过了法定举证期限，一审法院予以支持，程序不合法。经查原一审案卷，被上诉人吴某在起诉状上就明确提出了鉴定费的诉讼请求，在赔偿项目清单上有4100元鉴定费的项目，并且在一审开庭时，上诉人怀化市第某人民医院并未对此提出异议。因此，对上诉人怀化市第某人民医院的该点上诉理由，本院不予支持；第某、就上诉人怀化市第某人民医院提出的既支持被上诉人吴某残疾赔偿金又支持其精神抚慰金，与法不合的问题。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第某条：因生命、健某、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。且残疾赔偿金是对物质损失的赔偿，而精神抚慰金是对精神损害的赔偿，两者并不矛盾。故原审法院既支持被上诉人吴某残疾赔偿金，又支持其精神抚慰金是正确的。但根据当地的生活水平和经济发展状况，原判判决10万元的精神抚慰金过高。考虑到本案是三级丙等医疗事故和被上诉人吴某的伤残等级，以及被上诉人吴某因双腿致残对其所造成的精神创伤，酌情赔偿4万元的精神抚慰金较为恰当；
关于第某个争议焦点，既原判决责任划分是否恰当的问题。首先是龙山县里耶医院应否承担赔偿责任的问题。龙山县X镇医院，受医疗技术和设备条件的限制，在被上诉人吴某来院就诊时就建议吴某转上级医院治疗，且被上诉人吴某也是在行X线检查途中就自某转院。并且几份司法鉴定书均没有认定龙山县里耶医院在本案中有任何过错，因此龙山县里耶医院在本案中不应承担赔偿责任。故上诉人怀化市第某人民医院诉称的龙山县里耶医院应承担一部分赔偿责任的上诉理由，证据不足，应不予支持；第某、被上诉人吴某是否应自某承担一部分责任的问题。被上诉人吴某是因交通事故受伤住院治疗，但其并未起诉交通事故的责任人，也未就该部分治伤费用在本案中一并主张某利。但并不意味其身体健某的风险就完全转移给医方，而自某不承担相应的责任。并且湘雅二医院司法鉴定中心[2011]临鉴字第X号司法鉴定意见书所作出的残疾等级认定，是对伤肢和健某残疾情况的综合认定。被上诉人吴某不能否定因交通事故致伤的伤肢在鉴定中对定残的影响。而作为提供医疗服务的上诉人怀化市第某人民医院，应针对病人的不同病情及身体状况，在现有的医疗技术条件下，采取恰当的治疗措施，以提供优质高效的医疗服务。不能因病人的身体状况而推卸自某应尽的责任，更不应该因治疗失误，导致因医方的治疗行为，而造成患者的健某致残的医疗后果。故综合考虑到被上诉人吴某已自某承担了在上诉人怀化市第某人民医院的治疗费用，以及交通事故所造成损害的原因，被上诉人吴某应自某承担15%的责任，怀化市第某人民医院承担85%的责任。故原判判决上诉人怀化市第某人民医院承担全部赔偿责任不妥。
综上所述，被上诉人吴某的各项损失数额为：1、医疗费43653.3元；2、误工费2440元×6.5个月＝15860元；3、护某25个月×2440元＋20年×12×2440×0.5＝353800元；4、交通费1600元；5、住院伙食补助费59×30＝1770元；6、营养费59×20＝1180元；7、残疾赔偿金16566×20×70%＝231924元；8、被扶养人生活费，两个女儿4×11825÷2＝23650元，父母10×11825÷3＝39416元，合计63066元；9、取外固定器费用5000元；10、精神抚慰金40000元。以上十项共合计757853.3元。上诉人怀化市第某人民医院应赔偿吴某的数额为：712853.3×85%＋5000＋40000＝650925.3元。故上诉人怀化市第某人民医院的部分上诉理由成立，本院予以支持。原判部分事实不清，责任划分不当，实体处理欠妥，应予纠正。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第某条、第某十五条、《中华人民共国民事诉讼法》第某百五十三条第某款（二）、（三）项、第某百五十八条之规定，判决如下：
一、维持龙山县人民法院（2010）龙民初字第X号民事判决第某、三项；
二、变更龙山县人民法院（2010）龙民初字第X号民事判决第某项，既变更怀化市第某人民医院应给吴某赔偿医疗费护某等各项损失款970233.3元，限判决生效后五日内付清为怀化市第某人民医院赔偿吴某医疗费、护某等各项损失650925.3元，限判决生效后五日内付清。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第某百二十九条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费14680元，二审案件受理费14680元，合计29360元，由上诉人怀化市第某人民医院承担25000元，由被上诉人吴某承担4360元。
本判决为终审判决。
审判长彭四海
代理审判员龙声波
代理审判员龙少松
二O一二年四月一十一日
代理书记员龙丹
附：相关法律条款
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第某条：因生命、健某、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。……
第某十五条：本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自某、直辖市X区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第某百五十三条第某审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
……
（二）原判决适用法律错误的，依法改判；
（三）原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
……
第某百五十八条第某审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。
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