中华人民共和国广州市中级人民法院
民事判决书
(2004)穗中法民三终字第X号
上诉人(原审被告)美国友邦保险有限公司广州分公司，住所地：中国广东省广州市X路X－X号捷泰广场X楼。
负责人赖某某，该分公司总经理。
诉讼代理人苏文萍、吕站会，均为该公司职员。
被上诉人(原审原告)邱某某，男，X年X月X日出生，汉族，住（略）。
诉讼代理人邱某为，邱某某之子。
诉讼代理人谭创新，广东三民律师事务所律师。
上诉人美国友邦保险有限公司广州分公司(下称友邦保险公司)因与被上诉人邱某某保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院(2004)越法民一初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：被保险人陈惠馨于2000年9月21日投保友邦保险公司的《友邦综合个人意外伤害保险》。合同期满后，双方于2001年10月22日签订了《修正约定书》，重新签订了编号为（略）的《友邦综合个人意外伤害保险》，保险合同约定：保险合同期限为一年，自生效日的二十四时起到期满日的二十四时止。基本保险金额为（略）元，保险受益人为：邱某某、邱某为。该保险合同第十条规定：“被保险人于本合同有效期内，因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故，并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故”。该合同生效日为2001年11月10日。陈惠馨交纳的年保险金为1017元。2001年12月21日，被保险人陈惠馨溺水身亡，邱某某向友邦保险公司申请给付保险赔偿金。友邦保险公司于2002年3月11日向邱某某发出《不予赔偿通知书》，以被保险人未能如实告知曾患高血压病为由，拒绝了邱某某的索赔申请，同意向邱某某退还投保人所交保险费。原审庭审过程中，邱某某向原审法院提交由广州市公安局新港街派出所出具的陈惠馨因溺水死亡的证明报告表及由广州市公证处出具的邱某为自愿放弃对陈惠馨上述保险金利益的继承权利的公证书。
友邦保险公司为证实投保人陈惠馨未能履行如实告知义务，向原审法院提交了其于2001年10月22日所填写的“人身意外与健康保险投保单”一份，该投保单据内容反映，被保险人陈惠馨的服务单位为“广州市缝纫机厂”，职位为“内勤科员”，服务内容为“行政助理”。在“去年全年收入”处填写为“3万元”，对“任何心脏之疾病或疼痛、加高血压、动脉硬化、心绞痛、心脏骤停或其它血液或血管疾病，如贫血、脑血管意外”的答复是“否”，在“你的人寿保险、人身意外或健康保险申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式的修改”问题的答复为“否”。为证实陈惠馨的实际情况，友邦保险公司另提交了由陈惠馨在“广州摩托集团公司退休人员情况登记表”，该表记载陈惠馨的退休时间为1994年11月，每月退休金555元，身体健康状况为“有多种慢性病”。此外，还提交了陈惠馨于2001年7月被泰康人寿保险公司拒绝接受投保的医疗保险单据一份。
原审法院审理认为：邱某某妻子陈惠馨与友邦保险公司签订了《友邦综合个人意外伤害保险合同》，经审查，该保险合同是合法有效的。陈惠馨在保险合同期内因溺水身亡，邱某某据此要求友邦保险公司按合同约定支付陈惠馨身故保险金合法合理，予以支持。友邦保险公司以被保险人未能履行如实告知义务，不同意支付保险金，对此提交了陈惠馨生前对合同所作的问答材料，鉴于上述问答内容均未能反映出与陈惠馨死亡之间存在因果关系，也非导致被保险人死亡的直接原因，友邦保险公司以被保险人未能履行如实告知义务所作抗辩依据不足，不予接纳。在邱某为已表示自愿放弃对陈惠馨的保险利益的情况下，友邦保险公司应按保险合同约定向邱某某支付保险金。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条第一款的规定，判令友邦保险公司一次性支付保险金（略）元给邱某某；案件受理费4510元由友邦保险公司负担。
判后，友邦保险公司不服，向本院提起上诉。友邦保险公司上诉称：一、原审法院认为我方以被保险人未能履行如实告知义务所作抗辩依据不足的观点是错误的，理由如下：1、被保险人隐瞒其曾遭泰康人寿保险公司拒保的事实：在陈惠馨于2001年10月22日填写的投保单中，关于“被保险人告知事项”部分第2点：“您的人寿保险、人身意外或健康保险申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式的修改”，被保险人陈惠馨的回答为“否”。而实际上，陈惠馨曾于2001年7月同时向泰康人寿保险公司及太平洋人寿保险公司投保，因健康问题被泰康人寿保险公司拒保。若被保险人投保时将其真实的病史及职业情况等如实告知我公司，我公司也根本不会接受其投保；2、被保险人未告知其真实的职业情况：陈惠馨于2001年投保时，在投保单上填写其服务单位为“广州市华南缝纫机公司”，其职务是“行政管理”，我公司遂根据其填写的投保资料进行核保并予以通过。但被保险人身故后，在审核邱某某提交的理赔资料过程中，我公司发现被保险人的实际情况与其投保时所告知的并不相符，于是对此进行了调查。从《广州摩托集团公司退休人员情况登记表》可以清楚地看到，陈惠馨原工作单位是“华缝一厂”(华南缝纫机一厂)，但其于1994年11月已退休。陈惠馨投保时其实早已退休，也根本不在华南缝纫机厂从事行政管理工作，投保人故意隐瞒其职业情况，违反了《保险法》规定的如实告知义务；3、被保险人故意隐瞒其病史：根据《广州摩托集团公司退休人员情况登记表》的记载，陈惠馨的身体健康状况为：“有多种慢性病”。陈惠馨于2001年在泰康人寿保险公司的投保资料还记载其有高血压病史，并曾于1988年在珠江医院做过子宫全切除手术。泰康人寿保险公司到该院病案室的调查记录显示：陈惠馨术后诊断为“子宫肌瘤”。而在陈惠馨的投保单中，其根本未向我公司告知任何病史情况，且还在2000年9月21日的投保单中注明：“单位每年常规体检，结果正常”，这显然与实际情况不符。投保时如实告知相关情况是投保人的法定义务，因为投保人的身体或其他状况会直接影响到保险人作出是否承保的决定或是否将某些事项列为除外责任，亦或提高保险费率等。如投保人不履行如实告知义务，将会使保险人对承保风险不能做出准确的评估。据此，投保人必须向保险人如实告知的事项为：1、影响保险人决定是否同意承保的事实；2、影响保险人是否提高保险费率的事实。不论投保人因故意还是过失，只要未如实向保险人披露以上任何一项内容，都构成不如实告知。本案中，被保险人陈惠馨不如实告知的多项事实已含盖以上两项，构成投保时未如实告知。二、保险的原理是在所有投保客户中进行风险分摊，这就体现了投保单上客户告知事项的重要性，保险公司基于公平原则，对不同风险等级的客户会有不同的核保决定——是否承保或以何种费率承保。被保险人的职业无疑是影响其风险等级的一个重要因素，陈惠馨投保时不如实告知其职业、病史及其他有关情况，严重影响了我公司的承保决定。由于被保险人投保时未履行如实告知的义务，根据《保险法》第十七条第二款的规定，我公司有权解除其保险合同；而按照保险合同本身的约定，该合同由于被保险人的不如实告知行为而自始无效。因此，我公司对本案中的被保险人无须承担任何保险责任。我公司同意退还被保险人所缴纳的2001年度保险费1007元，已是对其不如实告知行为作出的通融性处理。综上，我方不应承担保险责任，原审法院认为保险合同成立有效并适用《保险法》第十四条、第二十四条第一款的规定判令我公司支付保险金（略）元给邱某某是错误的。上诉人据此请求：1、撤销原审判决；2、驳回邱某某的诉讼请求。
被上诉人邱某某答辩称：1、双方签订了《友邦综合个人意外伤害保险合同》，我方缴纳了保险费用，上诉人也出具了相应的收据，确认了合同的效力，加盖了公章。而且这份《友邦综合个人意外伤害保险合同》是经过续签的，在合同履行过程中，被上诉人曾经因为生病也得到过美国友邦保险有限公司的理赔，由此可见，该合同已实际履行，合法有效。被保险人陈惠馨因为意外溺水死亡，上诉人以各种理由提出不理赔，没有法律依据。2、被保险人陈惠馨意外死亡确认的法律事实，及其在投保合同中有无如实告知的事项，两者没有法律上因果关系。3、陈惠馨在泰康人寿保险公司的保险是双方因为保费的问题未能达成一致，陈惠馨拒绝向泰康人寿保险公司投保，而不是被泰康人寿保险公司拒保。
经审理查明，双方当事人对原审查明的事实均没有异议，本院确认该事实为本案查明的事实。
另查明：上诉人与被上诉人签订的保险主合同为《友邦综合个人意外保险》，保险范围为：“被保险人于本合同有效期内，因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故，并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故”，附加合同为《友邦意外伤害医药补偿附加合同》、《友邦附加每日住院给付收入保障保险》、《友邦附加手术费补偿医疗保险》。其中《友邦意外伤害医药补偿附加合同》的保险范围与主合同一致，其他附加合同的保险责任范围除主合同约定的范围外，还包括因被保险人因疾病所产生的相关费用，而且该等附加合同均注明：“本附加合同须投保始有效力”。上诉人提供的《不保事项约定书》内容概述为：由于陈惠馨有病史，上诉人未能对陈惠馨申请的保险项目和责任予以承保，而对其申请作了调整，保险计划中的《友邦附加每日住院给付收入保障保险》、《友邦附加每日重病监护给付收入保障保险》、《友邦附加住院费用补偿医疗保险》、《友邦附加手术费补偿医疗保险》中，不保事项为美尼尔氏综合症，并说明任何因不保事项有关疾病、住院、治疗或手术，一律不在本保险合同承保范围之内。该约定书下方为接受不保事项声明，内容为：本人被保险人陈惠馨及投保人陈惠馨同意接受以上不保事项。作为被保险人及投保人，谨声明本人在投保单上的资料仍属真实。陈惠馨在背保险人及投保人栏签名，签名时间为2001年11月16日。
本院认为，本案双方争议的焦点为被保险人陈惠馨在投保时未履行如实告知义务，保险人是否可以免除保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”，根据该条规定，保险人有权解除合同的条件为：1、被保险人故意隐瞒事实，不履行告知义务，或者因过失未履行如实告知义务；2、被保险人未履行如实告知义务足以影响保险人决定承保或者提高费率。
一、陈惠馨在投保时是否未履行如实告知义务。
1、陈惠馨在投保单中填写的职务为华南缝纫机公司的行政管理人员，与上诉人所称的陈惠馨为华南缝纫机一厂的退休工人，二者并无实质性区别，由此可认定陈惠馨已如实告知上诉人其职业情况，上诉人提出被保险人未告知其真实职业的观点不成立，本院不予采纳；
2、陈惠馨在有关是否患有相关疾病的询问中均回答为否，本院查明其有高血压病史及子宫切除手术史，由此可认定被保险人未如实告知上诉人其病史；
3、陈惠馨对有关人寿保险、人身保险、人身意外或健康保险是否曾被拒保的问题回答为否，本院查明其向泰康人寿保险股份有限公司提出的个人医疗保险投保申请被拒保，上诉人提出的被保险人未如实告知其曾被泰康人寿拒保的观点成立，本院予以采纳。
二、陈惠馨在投保时未履行如实告知义务是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。
1、陈惠馨与上诉人签订的《友邦综合个人意外保险》，保险范仅为意外事故，而且注明是因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故，并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。由此可见，疾病及因疾病所致的被保险人身体伤害、残疾或身故不在意外保险合同保险责任范围之内，即上诉人因此等原因导致的后果不承担保险责任。从被上诉人提供的《不保事项约定书》可以看出，被保险人有病史并不影响上诉人对《友邦综合个人意外保险》是否承保或提高保费。被保险人的病史仅使上诉人对涉及疾病的附加合同剔除与疾病有关的保险责任，而并非拒保或者提高保费；
2。投保人陈惠馨未向上诉人告知其向泰康人寿保险股份有限公司提出的个人医疗保险投保申请曾被拒保，但泰康人寿保险股份有限公司并未说明拒保的原因，陈惠馨向泰康人寿保险股份有限公司提交的投保申请险种为《个人医疗保险》，而向上诉人投保的主险为人身意外保险，即使陈惠馨因其病史被拒保个人医疗类险种，并不意味着上诉人会因此对其人身意外类投保拒保或者提高保费，而只对与疾病有关的附加合同的承保产生影响。
综上，陈惠馨溺水死亡，并未发生附加保险合同项下之索赔，附加保险合同由于被保险人的死亡而自然终止，上诉人不承担附加保险合同项下的保险责任。《友邦综合个人意外保险》是主合同，不受其他选择性附加条款的影响。而且，人身意外保险的风险因素主要在于被保险人日常行为危险程度(如被保险人所从事职业的风险程度等)，疾病通常不作为单独的风险因素。可见，陈惠馨未如实告知上诉人其病史及曾被拒保个人医疗保险，不足以影响上诉人对《友邦综合个人意外保险》是否承保及提高保费。上诉人以此为上诉理由不成立，本院不予采纳。上诉人应当按照《友邦综合个人意外保险》的约定承担保险责任，向被上诉人支付保险金。
原审法院认定事实清楚、适用法律准确、处理结果恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4510元由上诉人美国友邦保险有限公司广州分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王天喜
代理审判员王美英
代理审判员赵建文
二00四年六月十六日
书记员陈丽英
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