医疗事故损害赔偿纠纷

本案是一起因医疗事故致患者死亡的损害赔偿纠纷案。该案审理的亮点在于：二审法院基于院方的救治行为有主观过错、存在损害后果以及救治行为与损害后果之间具有因果关系的事实，未简单照搬医疗事故鉴定书确定的医疗机构承担次要责任的结论，而是运用侵权损害赔偿原理，在院方未按照证明责任分配要求，就医疗行为与损害结果间不存在因果关系或不存在医疗过错承担举证责任的情况下，依法判定院方承担患者死亡结果的全部赔偿责任，从而使案件的处理更加符合法理、情理，体现出人民法院公平、合理保护医患双方合法权益的目的。

【案情】

上诉人(原审原告)：范田英（系死者太永义的妻子），女，1948年12月20日出生，汉族，昆明市人，昆明市官渡区福海卫生院退休职工，住该单位宿舍。

上诉人(原审原告)：范玉芬（系死者太永义的女儿），女，1968年9月24日出生，汉族，昆明市人，现无业，住昆明市西坝新村28号1幢2单元302室。

上诉人(原审原告)：范玉仙（系死者太永义的女儿），女，1969年12月2日出生，汉族，昆明市人，无业，住昆明市金马警察署1单元102室。

上诉人(原审原告)：范玉华（系死者太永义的女儿），女，1972年3月22日出生，汉族，昆明市人，在昆明市官渡区龙泉中心医院工作，住昆明市江东花园二期28幢2单元501室。

上诉人(原审原告)：范松林（系死者太永义之子），男，1974年8月1日出生，汉族，昆明市人，无业，住昆明市官渡区福海卫生院职工宿舍。

五上诉人共同委托代理人：杜莎，云南云之南律师事务所律师，特别授权代理。

五上诉人共同委托代理人：杨起昆，男，1968年2月22日出生，汉族，云南省大理州人，在昆明市盘龙区公安分局工作，住昆明市金马警察署1单元102室。特别授权代理。

被上诉人(原审被告)：昆明医学院第一附属医院。

法定代表人：陈明清，院长。

住所地 : 昆明市西昌路 295 号。

委托代理人：纳玲，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。

范田英、范玉芬、范玉仙、范玉华、范松林均系死者太永义近亲属（分别是妻子、子女关系）。2001年8月3日，太永义因“胸部及脊背部疼痛半月”入住昆明医学院第一附属医院胸外科，入院后经摄像片、CT、MRI及胸腹主动脉造引，确诊为主动脉夹层动脉瘤，经术前准备，未发现明确手术禁忌症，昆明医学院第一附属医院遂于2001年10月10日在股一股转流体外循环下为太永义行胸降主动脉夹层动脉瘤切除、人造血管置换术，术后于当晚 19 时 40 分昆明医学院第一附属医院将太永义转入ICU病房，术中出血 4000 毫升 , 术后因重度低血容量性休克，重度贫血，代谢性酸中毒，低钾高纳血症，呼吸循环衰竭，太永义于2001年10月11日12时10分死亡。2001年10月12日，太永义家属委托云南省医疗尸检中心对太永义的尸体进行了系统法医解剖检验 , 云南省医疗尸检中心出具昆医法（病）鉴字第 2001133 号法医解剖鉴定报告，该报告对太永义解剖诊断为：1.胸降主动脉与人造血管吻合口近心端出血并左侧胸腔大量积血。2.主动脉粥样硬化征并胸腹主动脉分层，降主动脉夹层动脉瘤形成。3.全身皮肤粘膜和内脏器官呈急性失血性改变。4.右冠状动脉粥样硬化并管腔狭窄三级。 2001年12月18日，双方共同向云南省医疗技术鉴定委员会提出省级医疗技术鉴定的申请，云南省医疗技术鉴定委员会出具云医鉴发(2002) 第59号医疗技术鉴定书，鉴定结论为：太永义医疗案件属于一级医疗技术事故。昆明医学院第一附属医院对该鉴定结论不服，提出复审申请，云南省医学会于2003年9月4日作出（2003）云医会医鉴字（2003）第51号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见认为：1.昆明医学院第一附属医院在为太永义提供医疗服务过程中存在技术性过失（①术前无全面严谨的手术计划和讨论；②对术中术后出血措施处理不力；③原始病历（手术）记录不详细）。2.太永义死亡的主要原因是失血性休克，与昆明医学院第一附属医院的上述过失有直接因果关系。3.昆明医学院第一附属医院的上述行为对太永义的死亡负次要责任。该鉴定书最终鉴定结论为：太永义病例属于一级甲等医疗事故，昆明医学院第一附属医院承担次要责任。另，死者太永义所花费的医药费已在其生前所在单位进行了报销，现未予报销的金额为人民币16737?74 元。2004年6月21日，范田英、范玉芬、范玉仙、范玉华、范松林认为昆明医学院第一附属医院的过错行为侵害了患者的人身权益，向法院提起诉讼，请求法院判令：1.由被告在媒体上向原告公开道歉，交出太永义手术时摄制的所有资料，并停止以该资料进行任何形式的科研；2.赔偿原告的各项经济损失共计人民币361043?75元，包括医药费65420?25元、鉴定费6000元、伙食补助费68天×15元/天＝1020元、护理费1020元、交通费900元、丧葬费6735?50元（13471÷12×6＝6735?50元）、死亡补偿金129948元（7644元×17＝129948元）、精神损害抚慰金150000元（30000元/人×5人＝150000元）；3.承担本案的全部诉讼费用。

【审判】

本案中，太永义生前作为患者到被告处就医，由于被告在诊治过程中的过失行为，致太永义死亡，被告对此负有过错，应依据过错原则承担民事赔偿责任。对于被告承担民事责任的份额，一审法院认为，云南省医学会（2003）51号医疗事故技术鉴定书已经作为认定被告医院医疗服务行为与太永义死亡之间过错及因果关系的证据被一审法院采信，因此，在确定被告的过错责任时，一审法院亦参考该鉴定结论，确定被告医院在太永义死亡的因果关系原因上，被告医院的过失占 40%的原因力，并以此比例来确定具体赔偿数额。对于具体的赔偿数额，一审法院细列如下：1.医疗费，因原告在有能力提供的情况下未提供该费用的原件证明该项主张，因此，对于原告主张的医疗费部分一审法院不予考虑。2.鉴定费，依据原告提供的正式收据确定为人民币 6000元（尸检费3000元、医疗鉴定费3000元）。3.住院伙食补助费，根据死者太永义住院68天的事实，原告主张按每天15元计算，并不违反法律规定，故此笔费用可按原告的主张即68天×15元＝1020元采信。4.护理费，虽然原告并未出具医院的护理证明，但鉴于太永义在住院期间确需护理的实际情况，按每天15元计，为人民币1020元。5.交通费，根据原告提供的交通费正式收据确定为人民币900元。6.丧葬费，按医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算为人民币5000元。7.精神损害抚慰金，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算：4662元×6＝27972元。8.死亡赔偿金，此笔赔偿因不属于《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目，因此，对于原告主张的该笔费用一审法院不予支持。上述第l-6项为物质性赔偿，合计为人民币13940元，被告医院根据其过错所占的原因力即40％，应承担13940×40％＝5576元，第7项为精神性赔偿，被告医院应承担部分为11188?8元。关于原告要求被告赔礼道歉的主张，一审法院认为赔礼道歉作为侵犯人格权的一种担责方式，并不适用于本案所处理的医疗事故损害赔偿案件，因此，对于原告的这一主张一审法院不予支持。关于原告要求被告返还手术摄制资料的主张，因原告并未举证证明该资料存在及现存于被告处的证据，因此，对原告的该项主张一审法院亦不予支持。据此，一审判决依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零七条，并参照国务院《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条的规定，判决：一、由被告昆明医学院第一附属医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告范田英、范玉芬、范玉仙、范玉华、范松林经济损失人民币5576元；二、由被告昆明医学院第一附属医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告范田英、范玉芬、范玉仙、范玉华、范松林精神损害抚慰金人民币11188?8元。（上述二项合计为人民币16764?8元）三、五原告的其他诉讼请求不予支持。

宣判后,范田英、范玉芬、范玉仙、范玉华、范松林均不服原判，提出上诉，认为：1.一审判决在采信证据上存在失误，本案云医鉴法 (2002)第59号医疗技术鉴定书适用的是《医疗事故处理办法》和《云南省医疗损害事件处理规定》，因此，该鉴定结论已是终极鉴定结论，由于被上诉人不服该鉴定结论，按照当时的法规规定的程序启动了复审鉴定程序，这时实体上也只应当适用老的法规即《医疗事故处理办法》，但云医会鉴字(2003)51号医疗事故技术鉴定书适用了新法规即《医疗事故处理条例》，这样就造成了第二次鉴定在程序上适用老法规，在实体上适用新法规，显属适用法律错误，且从该云医会鉴字(2003)51号医疗事故技术鉴定书第七条“分析意见”可看出，造成患者死亡的原因是“失血性休克”，造成失血性休克的原因是被上诉人“对术中术后出血处理措施不力”，而造成对出血处理措施不力的原因又是因为被上诉人“术前无全面严谨的手术计划和讨论”，面对这样的分析和因果关系，却不知该鉴定书怎样得出被上诉人“的过失行为对太永义的死亡负有次要责任”的结论，因此，被上诉人对太永义的死亡负有不可推卸的基本责任，人民法院不应简单地采信被上诉人的过失行为对太永义的死亡负有次要责任的鉴定结论；2.一审判决在适用法律上欠妥，①医疗费，由于上诉人已向死者单位作了报帐处理，该医疗费发票原件在死者单位处，而上诉人在一审中已经提交了经单位签章认可的医疗费发票单据，能够证实医疗费单据的真实存在，一审判决对此处理错误。②鉴定费，《医疗事故处理条例》第三十四条明确规定经鉴定属于医疗事故的鉴定费用由医疗机构支付，而不应由上诉人承担。③死亡赔偿金，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，人身损害造成死亡的，被上诉人应当支付死亡赔偿金。④精神损害抚慰金，这是对人的精神造成损害，其性质是一项特殊的人身权利，不能取代、转让、继承，故该项权利的行使只能对相应的权利人，有几个权利人就意味着有几份精神受到了损害，就应当得到相应的份数赔偿。⑤诉讼费，只要患者对造成损害结果无过错，原则上就不应承担诉讼费，而一审判决采用混合过错的方式来分担诉讼费不当。综上，请求二审法院判令撤销一审判决，依法改判，并由被上诉人承担本案一、二审诉讼费。

昆明市中级人民法院经二审审理认为：根据云南省医疗技术鉴定委员会于2003年9月4日作出的云医会医鉴字(2003)51号《医疗事故技术鉴定书》，明确被上诉人在为太永义提供的医疗服务过程中存在“技术性过失”，结论为：“太永义病例属于一级甲等医疗事故”，因此，被上诉人应当依法承担相应的民事赔偿责任。

首先，关于被上诉人应承担的赔偿责任比例的问题。本案中，尽管云医会医鉴字(2003)51号《医疗事故技术鉴定书》结论中有“太永义病例属于一级甲等医疗事故，昆明医学院第一附属医院承担次要责任”的论述，但该鉴定书关于被上诉人承担次要责任的结论并非是其承担民事赔偿责任比例的法定条件。根据我国《民法通则》第一百零六条的规定，公民、法人由于过错侵害他人人身健康的，应当承担民事责任。由此可见，损害事实与损害行为间是否有因果关系以及损害行为人是否有过错，是确定损害行为人是否应承担民事责任以及承担民事责任范围的法定要件。根据该云医会医鉴字(2003)51号《医疗事故技术鉴定书》，从其分析意见中可以看出，被上诉人在为太永义提供的医疗服务过程中存在“技术性过失”，具体为“①术前无全面严谨的手术计划和讨论；②对术中术后出血措施处理不力；③原始病历(手术)记录不详细”，而导致太永义死亡的“直接原因是失血性休克”与被上诉人的“上述过失有直接因果关系”。由此可见，导致太永义死亡的直接原因是失血性休克，而造成其失血性休克的直接原因则是被上诉人在为太永义提供的医疗服务过程中存在的上述技术性过失行为，因此，太永义死亡的损害事实与被上诉人提供的医疗服务过程中存在的技术性过失间存有直接的因果关系，而被上诉人的该“技术性过失”表明其主观上存有过错，且根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”但被上诉人在本案中未能就其不存在医疗过错，而是死者太永义或其家属存有过错，提交证据予以证实，故被上诉人应当对太永义的死亡损害后果承担全部民事赔偿责任，而一审判决对被上诉人应当承担的民事赔偿责任比例确定不当，依法应予以纠正。

其次，关于上诉人对具体赔偿项目提出的上诉请求是否成立的问题。第一，根据《医疗事故处理条例》第五十条第(一)项的规定，被上诉人应当就本案医疗事故造成太永义死亡产生的相关医疗费用予以赔偿，而死者太永义在被上诉人处所花费的医疗费已在其生前所在单位进行了报销，现未予报销的金额为人民币16737?74元，该未予报销的部分是死者太永义因本案医疗事故造成的损失，故被上诉人应当就该未予报销的部分予以赔偿，上诉人就医疗费问题的上诉请求部分成立，应予以支持。第二，根据《医疗事故处理条例》第三十四条规定：“经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付。”本案病例已经鉴定为医疗事故，故由此产生的鉴定费用6000元应由被上诉人承担，上诉人的该上诉请求成立，应予以支持。第三，根据《医疗事故处理条例》第五十条第(十一)项的规定，被上诉人应当按照医疗事故发生地居民年平均生活费赔偿上诉人6年的精神损害抚慰金，进而被上诉人应当赔偿上诉人精神损害抚慰金27972元；至于上诉人提出应按死者太永义亲属的人数进行计算，因该精神损害抚慰金是对死者太永义的全体近亲属给予的精神上的抚慰，且根据法律规定，并非是按照近亲属的人数进行赔偿，上诉人的该项上诉请求不成立，故不予支持。第四，上诉人提出按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，被上诉人应当赔偿上诉人死亡赔偿金，由于本案是医疗事故损害赔偿纠纷，而调整本法律关系的《医疗事故处理条例》并无该赔偿项目的规定，上诉人的该项上诉请求不成立，故不予支持。

综上所述，被上诉人应当赔偿上诉人的费用为：医疗费16737?74 元、住院伙食补助费1020元、护理费1020元、交通费900元、丧葬费5000元、精神损害抚慰金27972元、鉴定费6000元，共计人民币58649?74元。上诉人的上诉请求部分成立，依法予以支持；而一审判决对本案处理不当，应依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第二、三项及第一百零七条、《医疗事故处理条例》第三十四条、第四十九条、第五十条之规定，判决：一、撤销昆明市五华区人民法院 (2004) 五法西民初字第 255 号民事判决；二、由被上诉人昆明医学院第一附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿上诉人范田英、范玉芬、范玉仙、范玉华、范松林医疗费16737?74元、住院伙食补助费1020元、护理费1020元、交通费900元、丧葬费5000元、精神损害抚慰金27972元、鉴定费6000元，共计人民币58649?74元。三、驳回上诉人范田英、范玉芬、范玉仙、范玉华、范松林的其他诉讼请求。

【评析】

2002年9月1日，《医疗事故处理条例》正式取代原来的《医疗事故处理办法》，成为调整我国医疗活动中医患关系的一部重要法规，也成为人民法院处理医疗事故纠纷案件的主要法规依据。该条例在很多方面都较原来的《医疗事故处理办法》取得了明显进步，但由于《医疗事故处理条例》就法理性质上而言还是一部行政法规，其中调整的医疗事故具有行政责任和民事责任两重性，而用行政法规规范民事责任就难免有一定的缺陷和不足，除了民事责任与行政责任的一般区别外，就医疗事故责任而言，二者还存在以下两个方面的主要差异：第一，民事责任是社会生活中的基本关系，应由国家的基本法或法律来规范调整，而行政法规就其性质上而言是政府规范某一行业相关行为的法规，二者在性质上有着本质的不同；第二，民事责任的法定构成要件与行政责任的法定构成要件存在明显的差别，民事责任特别是侵权民事责任，在行为的违法性、因果关系和过错的认定上，在内涵和外延上均较行政责任广泛。因此，当存在本案医疗事故技术鉴定书中“太永义病例属于一级甲等医疗事故，昆明医学院第一附属医院承担次要责任”的论述的情况下，就需分清“昆明医学院第一附属医院承担次要责任”是一种什么性质的责任，是否可以作为其承担民事责任比例大小的判断依据。本案对此进行了精彩的分析，正确区分了医疗事故中的民事责任与行政责任问题，同时，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，明确了医疗机构减轻其民事赔偿责任的条件。

首先，医疗事故技术鉴定书结论中关于医疗机构承担责任比例的论述，并非是其承担民事赔偿责任比例的唯一判定依据，人民法院在审理医疗事故纠纷案件中，不应当简单地依据该责任比例的论述，就此确定医疗机构应当承担的民事赔偿责任比例。因为，该医疗机构承担责任比例的论述是医疗事故鉴定机构从医学角度，依据《医疗事故处理条例》这一行政法规的规定作出的，其在确定医疗机构承担责任比例时，就过错程度和因果关系所依据的判定条件和标准与侵权民事责任中的过错程度和因果关系判定条件和标准明显不同。在侵权民事责任中，行为人的过错包括故意和过失，而过失又分为重大过失和一般过失，但行为人的过失程度大小均不影响其承担侵权民事赔偿责任，且在行为人的过失程度大小的认定上，亦采取客观说，即不主要考察行为人在实施行为时主观上的心理状态与损害结果之间的关系，而以行为人所实施的行为与损害结果之间的关系作为主要的考察对象，简而言之，在确定行为人的过错程度与损害结果的关系时，不考虑行为人的预见和防止损害结果的主观能力。但在医疗事故行政责任中，确定医疗事故均是医疗机构及其医务人员存有过失造成患者人身损害的行为，何谓过失问题，卫生部《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中曾按照刑法对过失的分类，认为“过失，是指行为人由于疏忽大意和过于自信的两种心理状态所造成的危害结果”，这样，可以看出，在医疗事故行政责任中强调的是行为人主观上的心理状态。此外，根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，医疗事故行政责任，必须要存有医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为，即行为的违法性，这就限定了构成医疗事故行政责任的客观要件。但是，我国的侵权行为法中，行为的违法性是蕴含在行为人的过错要件中的，其隐含以下两层含义：一是行为人的违法行为当然推定其行为具有过失，二是行为人的行为虽未违法，但其行为与损害结果有因果关系，且该行为的实施是由于行为人未履行相应的安全注意义务和说明义务。由此可见，两种责任方式在过失的认定上即存在着显著不同，侵权民事责任对过失的认定范围明显大于医疗事故行政责任。因此，医疗事故涉及的是公民的生命健康权与财产权，本质上属于民法尤其是侵权行为法的问题，人民法院在审理医疗事故纠纷案件时，不能完全将《医疗事故处理条例》第二条规定的医疗事故行政处理责任的构成要件照搬为侵权损害赔偿责任的构成要件，应当注意结合我国民事立法以及民法理论处理。进而，二审法院在处理本案时，未简单地照搬医疗事故技术鉴定书结论中关于医疗机构承担责任比例的论述来确定医疗机构应承担的民事赔偿责任比例，是有充分法理依据的。

其次，二审法院在确定医疗机构应承担的民事赔偿责任比例时，严格地按照了我国《民法通则》第一百零六条的规定，“公民、法人由于过错侵害他人人身健康的，应当承担民事责任”，即以损害结果与损害行为间是否有因果关系以及损害行为人是否有过错，为确定损害行为人是否应承担民事责任以及承担民事责任范围的法定要件。同时，在确定该两个侵权责任要件时，二审法院根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项关于举证责任的规定，即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，确认应由医疗机构就其不应承担民事赔偿责任承担举证责任，由此二审法院进行了下列逻辑推理：一是根据医疗事故技术鉴定书，从其分析意见中可以推断出医疗机构在为太永义提供的医疗服务过程中存在“技术性过失”，具体为“①术前无全面严谨的手术计划和讨论；②对术中术后出血措施处理不力；③原始病历(手术)记录不详细”，而导致太永义死亡的“直接原因是失血性休克”，与医疗机构的“上述过失有直接因果关系”，进而导致太永义死亡的直接原因是失血性休克，而造成其失血性休克的直接原因则是医疗机构在为太永义提供的医疗服务过程中存在的上述技术性过失行为，因此，太永义死亡的损害事实与医疗机构提供的医疗服务过程中存在的技术性过失间存有直接的因果关系；二是医疗机构“在本案中未能就其不存在医疗过错，而是死者太永义或其家属存有过错，提交证据予以证实”。根据上述逻辑推理，二审法院最终得出了由医疗机构对太永义的死亡损害后果承担全部民事赔偿的判决结果。

从上述分析可以看出，正确区分医疗事故技术鉴定书结论中关于医疗机构承担责任比例的性质，是人民法院处理好医疗事故纠纷案件的一个关键所在。在审理医疗事故纠纷案件时，既不简单地照搬医疗事故技术鉴定书结论中关于医疗机构承担责任比例的论述来确定医疗机构应承担的民事赔偿责任比例，又不过分无限制地扩大医疗机构的责任范围，以民法理论和原则，规范和调整医疗事故的民事赔偿，才能准确、合理、公平地保护医患双方，真正走到既维护了患者的人身权益，又保障了医疗机构的合法权益，促使医疗机构以更大的积极主动性和创造性，完善和健全我国的医疗条件和技术，为广大人民群众提供更加优质的医疗服务。

一审判决书：昆明市五华区人民法院（2004）五决西民初字第255号

二审判决书：昆明市中级人民法院（2004）昆民三终字第614号

二审合议庭组成人员：

审判长：杨章亮；审判员：万邵敏；代理审判员：余锋。

案例提供单位：中院民三庭

编写人：余锋