王某丙诉宜昌市夷陵区鸦鹊岭镇中心卫生院等医疗损害赔偿案

[案情]

原告（上诉人）：王某甲，男，X年X月X日出生，汉族，农民，住宜昌市夷陵区X镇X组。

原告（上诉人）：王某乙，男，X年X月X日出生，汉族，住所同上。

法定代理人王某甲，王某乙之父。

原告（上诉人）：万某某，男，X年X月X日出生，汉族，农民，住宜昌市夷陵区X镇X组。

原告（上诉人）：张某某，女，X年X月X日出生，汉族，农民，住所同上。

被告（被上诉人）：宜昌市夷陵区X镇中心卫生院（以下简称鸦鹊岭卫生院），住所地宜昌市夷陵区X镇。

法定代表人：周某某，该院院长。

被告（被上诉人）：三峡大学仁和医院（以下简称仁和医院），住所地宜昌市X路X号。

法定代表人：闵某某，该院院长。

1999年9月13日晚，产妇万某梅在鸦鹊岭卫生院因“第一产程停滞”，不能顺利分娩，该院于9月14日晚11点将万某梅护送到仁和医院治疗。仁和医院对万某梅入院初步诊断为，“1、孕产孕40周某位临产；2、滞产；3、头盆不称；4、先兆子宫破裂；5、胎儿宫内窘迫；6、持续性枕横位；7、妊高症8、妊娠合并感染”该院随即对万某梅连硬麻经腹子宫下段剖宫产术，于1999年9月15日1时5分取出一男婴（即王某乙）。手术完毕后，于3时25分将万某梅送入病房，对其行一级常规护理。1999年9月15日凌晨4时，万某梅呈“神志不清，烦燥不安，呼吸急促”状，仁和医院向其家属告病危，并对万某梅实施抢救。当日凌晨6时，万某梅经仁和医院抢救无效而死亡。仁和医院对万某梅死因诊断确定为“1、感染性休克；2、中毒性心肌炎；3、电解质紊乱；4、多脏器功能衰竭（心衰、呼衰）；5、妊高症”。万某梅死亡后未进行尸检，万某梅家属于当日将其尸体运回安葬。1999年9月18日，王某甲以仁和医院对病人极端不负责任致万某梅死亡为由，要求仁和医院妥善处理万某梅死后事宜。仁和医院于9月22日作出《万某梅医疗事件技术鉴定书》，确认该事件不属医疗事故，院方不存在过失，不负任何责任。王某甲对此不服，向宜昌市医疗事故鉴定委员会申请鉴定，该委员会认为，仁和医院对万某梅的死因诊断为可能因素，但因产妇死后未行尸体病理解剖，故难以确认万某梅的死亡原因，不能就此医疗事件作出鉴定结论。2000年3月17日，仁和医院与王某甲之父王某均就万某梅死亡补偿问题达成协议：“1、医院认为产妇死于严重感染、中毒性心肌炎、妊高症所致的心源性休克，严重电解质紊乱，不是医疗事故。2、医院对家属处于人道主义的角度，给予一次性经济补偿人民币9000元整。3、此协议为终结一次性了结，双方自签字之日起生效，家属不再追究医院任何责任，也不向人民法院起诉。永不反悔。”协议签定后，王某均在仁和医院领取现金9000元。2001年2月2日，王某甲、王某乙向一审法院提起诉讼，要求仁和医院与鸦鹊岭卫生院赔偿各项费用共计69835元。审理中，一审法院依法追加万某梅父母万某某、张某某为共同原告参加诉讼。四原告的诉讼请求随之变更为84925元。

[审判]

宜昌市夷陵区人民法院经公开审理认为：万某梅在鸦鹊岭卫生院、仁和医院治疗后死亡的事实清楚。两医院在对万某梅实施助产、诊疗的过程中虽存在一定过失，但其过失行为是否是导致万某梅死亡的原因不清。万某梅死亡后，双方对其死亡是否构成医疗事故均未提出异议，且未对万某梅进行尸检，从而导致对其死因无法确定，对此，原告方也有责任。仁和医院补偿万某梅家属9000元的事实并不表明医院的治疗行为构成医疗过错。对原告的诉讼请求，法院难以支持。遂判决驳回原告王某甲、王某乙、万某某、张某某要求鸦鹊岭卫生院、仁和医院赔偿的诉讼请求。

四原告不服一审判决，向宜昌市中级人民法院提起上诉。

宜昌市中级人民法院经审理认为：万某梅先后在被上诉人鸦鹊岭卫生院、仁和医院治疗，经仁和医院抢救无效死亡的事实清楚，上诉人主张的损害事实存在。依民法原理，被上诉人应就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，二被上诉人所举万某梅的病历档案不足以证明其不存在医疗过失。对于万某梅的死因，宜昌市医疗事故鉴定委员会认为不能作出鉴定结论，说明就现有证据对万某梅的死因无法作出判断。由于二被上诉人负有举证义务，在万某梅死因无法判断的情况下，说明二被上诉人未能举出充分证据证明万某梅之死与二被上诉人的医疗行为不存在因果关系。故可推定二被上诉人在对万某梅的诊疗过程中存在过失，其诊疗行为与万某梅之死存在因果关系，二被上诉人应对万某梅之死承担赔偿责任。二被上诉人的过错大小亦属其举证责任的范围，鉴于二被上诉人对此也未举出充分证据，本院认为由二被上诉人平均承担责任合理。原判在认定二被上诉人存在医疗过失的情况下认为由于万某梅死因不清，对上诉人的赔偿请求不予支持，实质是将死因的举证责任确定由上诉人承担，这不符合民法原理。上诉人主张的各项损失，应依法认定。对于被扶养人生活费，应以死者生前实际扶养的、没有其他生活来源的人为限，万某某、张某某不符合上述条件，该二人的生活费不应支持。死亡补偿费，具有精神损害抚慰金的性质，与精神损失费不能同时主张。上诉人主张的医疗费，其未提供医疗费单据，本院只能认定仁和医疗认可的1250元。仁和医院已支付给上诉人的9000元，应从其应赔偿数额中扣除。仁和医院垫付的婴护费3114.40元，上诉人同意从仁和医院赔偿数额中减出，本院照准。上诉人主张的其它各项损失，应予认定。故上诉人主张的赔偿项目，本院确认应支持的为：死亡补偿费21900元（6元×365天×10年）、王某乙生活费17520元（6元×365天×16年×1/2）、丧葬费3200元、医疗费1250元、鉴定费800元、护理费90元、住院伙食补助费45元、交通费、误工费、住宿费等共计500元，以上共计45305元。综上所述，原判认定事实清楚，但适用法律错误，上诉人的上诉理由成立，对其请求本院部分予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三第第一款第（二）项和《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：一、撤销宜昌市夷陵区人民法院（2002）夷民初字第725号民事判决。

二、鸦鹊岭卫生院于本判决生效后10日内赔偿王某甲、王某乙、万某某、张某某22652元；仁和医院于本判决生效后10日内赔偿王某甲、王某乙、万某某、张某某22652元（已付9000元，扣减3114.40元，实际还应支付10537.60元）。

[评析]

本案是一件比较典型的医疗纠纷案件，涉及到了医疗纠纷案件中经常遇到的三个问题。

一、举证责任倒置问题本案一、二审法院基于对案件事实相同的认定，却做出了截然不同的判决，原因就在于“举证责任倒置”原则在二审裁判中的适用。所谓“举证责任倒置”是相对于举证责任“正置”原则提出的，即是与“谁主张，谁举证”相对的概念。“举证责任倒置”原则具有三个特点：（一）举证责任倒置是指提出主张的一方或称为积极主张的一方就某种事由（过错或因果关系等问题）不负担举证责任。（二）反对的一方应当就某种事由的存在与不存在负担举证责任。（三）由被告承担证明某种事实的存在或不存在，如果其无法就此加以证明，则承担败诉的后果。在过去，医疗诉讼也适用“谁主张，谁举证”的原则，由患者自己承担对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗机构不存在医疗过错的举证责任。但2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗诉讼采取“举证责任倒置”原则，将举证责任划分给了医院一方。新规则更大程度地考虑了医患诉讼中处于弱势的患者的利益，扩大了对患者的保护范围，对缓和医患纠纷有极大好处。本案中，鸦鹊岭卫生院和仁和医院正是由于无法证明自己对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错而承担败诉的结果。

需要说明的问题是：由于本案一、二审在2002年4月1日尚未审结，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定不能适用该司法解释。所以本案二审法官在判决时并未援引该规定，而是按照公平和诚实信用原则，判定两医疗机构承担有关举证责任。其实际上还是采用了“举证责任倒置”原则。这是因为患方一般对医疗专业技术知识知之甚少，且治疗记录和其他材料都掌握在医疗单位手中，举证中难免处于劣势，难以保护自己的权益。而患者在因无证据而败诉后，常常会采用“私力救济”，与医生和医疗机构发生冲突，反而会激化医患关系。本案二审法院在法律没有明确规定的情况下直接采用公平和诚实信用的民法基本原则是法官在法律适用上的技术性处理，也是法官自由裁量权在本案中的体现。

二、精神损害赔偿问题本案中二审法院认为“死亡补偿费具有精神损害抚慰金的性质”，所以不能与精神损失费同时主张，故对上诉人的精神抚慰金请求不予支持。此点笔者认为在法理上可以商榷。

死亡补偿费（或称死亡赔偿金）是属于侵害生命权的慰抚金赔偿。而从严格意义上说，精神损害赔偿与抚慰金赔偿并不是同一概念。从精神损害赔偿的结构上分析，它是由精神利益的损害赔偿和慰抚金赔偿两个部分构成的，慰抚金赔偿只是精神损害赔偿的一部分。精神利益的损害赔偿主要是对精神性人格权损害的民事救济手段，慰抚金赔偿是对物质性人格权损害造成的精神痛苦的民事救济手段。前者是“赔”，后者是“慰”。精神损失费与死亡补偿费虽同属精神损害赔偿的范畴，但不能笼统地就此认为两者不能同时主张。毕竟它们具有不一样的价值取向。

三、共同侵权中的责任承担问题本案中鸦鹊岭卫生院和仁和医院的医疗事故行为属于共同侵权行为中的共同危险行为。所谓共同危险行为，是指两个或两个以上的行为人，共同实施可能导致他人权利受损的危险行为，造成了损害结果，但不能准确判定谁为加害人的情况。确立共同危险行为，可以更充分地保护受害者，不会因实际加害人的无法确定而使受害人的权利无法得到救济。本案鸦鹊岭卫生院和仁和医院都认为自己在治疗中不存在过失，该医疗事件不属医疗事故，但是都不能举证加以证明，成立共同危险行为。对于共同危险行为，共同行为人须承担连带责任，在行为人内部则根据其过错大小分配责任。本案中由于无法证明共同行为人过错的大小，法院判定由鸦鹊岭卫生院和仁和医院平均承担责任是公平合理的。

但是对于本案仁和医院具体责任承担问题，笔者提出一点质疑。仁和医院在宜昌市医疗事故鉴定委员会因产妇死后未行尸体病理解剖而不能就此医疗事件作出鉴定结论后，曾与王某甲之父王某均就万某梅死亡补偿问题达成协议：“1、医院认为产妇死于严重感染、中毒性心肌炎、妊高症所致的心源性休克，严重电解质紊乱，不是医疗事故。2、医院对家属处于人道主义的角度，给予一次性经济补偿人民币9000元整。3、此协议为终结一次性了结，双方自签字之日起生效，家属不再追究医院任何责任，也不向人民法院起诉。永不反悔。”协议签定后，王某均在仁和医院领取现金9000元。对于该协议的效力问题，二审法院未作认定。笔者认为：并无证据表明该协议存在欺诈、胁迫等导致协议无效或可撤销的事由，所以该协议应认定合法有效。仁和医院在其应承担的赔偿份额内免责。民法是私法，它与以公共秩序、政治管理为核心的公法判然有别，它以个人利益为核心，以人的平等和意识自治为理念。在当事人意思表示一致的情况下，如无违法情况的存在，法院就不应该加以过多干预。这不仅是对当事人意思表示的尊重，而且对交易秩序安全和社会经济关系稳定都有十分重要的意义。本案中二审法院不应当对该协议的效力不理不睬。

编者注：关于死亡赔偿金与精神损害赔偿的关系，根据《中国法学会民法学会2004年会综述》，有学者认为存在着计算重复；有学者则认为是并列的关系，死亡赔偿金是对剩余生命损失的补偿，与精神损害赔偿不重复。《全省法院民事审判若干问题研讨会纪要》持后一观点，认为根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，死亡赔偿金为财产损害赔偿金，不具有精神损害抚慰金性质，人民法院在判赔死亡补偿金的同时，可以另行判令支付精神损害抚慰金，但总金额以不超过5万某为宜。

李治国