长期寿险伤残鉴定与保险金的确定

    案情简介    

　　被保险人黄某，男，现年50周岁，2003年4月19日，向保险公司投保长泰安康保险B条款2份，选择10年限缴，年缴费1424元，保险金额2万元，同时投保附加终身住院补贴1份，年缴保费945元。    

    长泰安康保险B条款规定：被保险人在16周岁以后身故或全残，如果在合同生效或复效1年内，保险人给付保险金额的40%，并返还所缴的保险费，保险合同终止；如果在合同生效或复效1年后，保险人按保险金额给付身故或全残保险金，保险合同终止。全残的鉴定应在治疗结束之后，由保险人指定的医疗机构进行，如果自被保险人遭受意外伤害之日起180日后治疗仍未结束，应按第180日的身体情况进行鉴定。附加终身住院补贴保险条款规定：本合同效力自主险合同终止之日起终止。条款同时约定，被保险人单次住院给付90天的住院补贴金。    

    2004年3月8日，被保险人在骑摩托车回家途中不幸发生车祸，急诊入院，被诊断为：特重型颅脑损伤，颅底骨折，右侧硬膜下血肿，脑挫裂伤，继发性脑干损伤，经急诊手术治疗后仍神志不清，处于植物生存状态而转住院治疗。住院病历上描述：对刺痛稍有反应，声光刺激迟钝，失语，四肢僵硬，活动受限且呈废用性萎缩，平时靠鼻饲营养液、24小时全程监护生存。9月28日，医院神经科诊断为：特重型颅脑损伤术后，植物生存状态。10月9日，其家人向保险公司提出全残和住院补贴金理赔申请。    

    处理意见     

    对于该案，保险公司理赔人员有如下几种不同的处理意见：    

    第一种意见认为：被保险人在投保后1年内出险，且出险当日就处于植物生存状态，到目前仍没有苏醒或好转，可认定全残日为出险当日。根据保险条款规定，保险人给付保险金额的40%，并返还所缴的第一、二期保险费，即保险公司在给付20000×40%+1424×2=10848元后，保险责任终止。对于附加终身住院补贴保险，退还合同终止后多缴的第二期保险费945元。所以，该案保险公司应给付10848+945=11793元。    

     第二种意见认为：虽然被保险人出险当日诊断为植物人，却一直住院治疗，治疗没有结束。根据保险条款规定，全残的鉴定应在治疗结束之后由保险人指定的医疗机构进行，如自被保险人遭受意外伤害之日起180日后治疗仍未结束，应按第180日的身体情况进行鉴定。根据2004年9月28日医院神经科的诊断，可以认定被保险人已经全残，该结果可以追溯到被保险人出险的当日。因此，对于该主险，保险公司应给付20000×40%+1424×2=10848元，保险责任终止。对于附加终身住院补贴保险，由于被保险人的伤残鉴定应在意外伤害发生后的180日进行，这等于保险公司同意被保险人住院治疗并给付住院补贴金，但给付以180天为限，保险公司应给付180×40=7200元。所以，该案保险公司应给付10848+7200=18048元。    

     第三种意见认为：虽然被保险人出险当时就被诊断为植物人，但因治疗仍未结束，应当根据保险条款，对被保险人在意外伤害发生后的第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金，而此时被保险人全残已经是保单生效1年后了。根据保险条款规定，被保险人在16周岁后身故或全残，如合同生效或复效1年以后，保险人按保险金额给付身故或全残保险金，保险责任终止。因此，对于该主险，保险公司应给付2万元，保险责任终止。对于附加终身住院补贴险，鉴于主险是在被保险人出险后的180日因鉴定为全残而责任终止的，故保险公司应给付被保险人住院补贴金180×40=7200元。所以，该案保险公司应给付20000+7200=27200元。    

     第四种意见认为：主险同意第三种意见，按照合同生效一年后给付全残保险金。附加险则不应片面强调主险的伤残鉴定日期，而应在主险有效的前提下，根据附加险条款的约定，按照单次住院给付90天的住院补贴金，主、附险合计给付20000+40×90=23600元。    
笔者观点     

     笔者同意第四种意见。    

     第一种意见过分强调了出险的日期而忽视了产生后果的日期，忽略了被保险人治疗仍未结束的事实。保险条款明确规定，治疗未结束的，应在意外伤害发生后的第180日进行伤残鉴定。由于被保险人的伤势或病情经过180日的治疗后有可能好转或痊愈，如果按照出险当时的情况给付保险金，即保单生效后1年内全残，虽然保险公司因此少支付了60%的保险金，但却有可能因被保险人经过180日的治疗后部分残疾甚至痊愈而失去少支付甚至不支付保险金的可能，也丧失了继续收取以后各期保险费的机会。    

     第二种意见虽然考虑了出险日期和出险后果的关系，但却无根据地将出险的后果溯及到出险日期，忽视了从出险到出险后180日鉴定为全残这一期间的各种消极或积极因素的影响。殊不知，保险人在设计该条款时，之所以要求在出险、治疗未结束后的180日进行伤残鉴定，一是从最大诚信的原则出发，充分发挥保险的保障功能。被保险人出险后虽经180日的治疗，鉴于各种消极因素的影响，其伤势或病情仍有恶化或死亡的可能，保险人承担在此期间被保险人发生的最大风险损失。二是如果经180日的积极治疗后，被保险人的伤势或病情好转或痊愈，则降低了保险人给付保险金的风险损失。这种风险的不确定性正是保险特性的充分体现。另外，该种意见对附加险的处理没有考虑到附加险的特性，即附加险必须在主险有效的前提下才能有效。既然主险合同终止日追溯到出险当日，附加险合同的效力也应在该日同时终止，而不应该给付180天的住院补贴金。    

     第三种意见则过分地强调了主险而忽视了附加险本身的责任范围。附加险条款规定，在保险期间内，被保险人因意外伤害事故或疾病住院治疗，单次住院补贴金给付天数以90天为限。虽然被保险人自3月8日出险住院至今已有200多天，但因是单次住院，既不能按照实际住院天数给付，也不能按照180天给付（即出险后伤残鉴定为全残、主险合同的终止日），而只能按照单次住院最高给付90天的住院补贴金。    
 
    最大诚信原则是保险经营的基础。为了客观公正地评定被保险人出险后的伤残情况，伤残鉴定的时效必须等到“医疗终结”方能进行，即被保险人出险后，经过一段时间的治疗和功能锻炼后，其功能恢复到一定的程度，处于稳定状态，此时进行伤残评定，无论对被保险人还是保险人都是最客观公正的，伤残鉴定也才是最准确的。既然条款上规定了伤残鉴定应在出险治疗未结束的第180日进行，鉴定的结果也只能是被保险人第180日时的伤残情况的客观反映，而不是出险当时的伤残情况，保险人也不应该将此结果追溯到出险当时，而应该认为被保险人伤残鉴定的日期为实际的伤残日期。但是，保险条款没有说明是按照出险当时给付保险金，还是按照伤残鉴定之时给付保险金，更没有明确出险后的第180日时的伤残鉴定一定要追溯到出险当时，从而容易使人对合同条款产生歧义。根据《保险法》第三十一条的规定：对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。所以保险人应当按照保单生效1年后给付全额保险金，附加险则根据条款规定，按照单次住院最高给付90天住院补贴金。