意外伤害中第三人已赔偿受害人损失的保险公司仍应承担保险责任

发布日期：2014-06-03 作者：刘慧律师

基本案情：
2009年7月，李某向中国人寿购买健康吉祥卡保险，该保险合同的有效期限为2009年7月至2010年7月，保险包括：意外伤害10万、意外医疗1万、附加意外伤害住院收入保障3600元保险等。2010年3月，李某驾驶摩托车与人相撞，交通事故责任认定书认定李某不承担事故责任。事发后，李某即住院治疗，该事故造成李某损失合计10780元，该费用已由太平洋保险公司在交强险保险限额内全部给李某，李某从2009年10月至今无工作。
李某出院后向中国人寿申请理赔，遭到拒付，理由是太平洋保险已经理赔，被保险人不能重复理赔。李某不服遂起诉。
法院审理：
     法院审理认为：李某向中国人寿购买保险是双方真实意思表示，没有违反法律，是合法有效的合同。但对于医疗费用赔偿问题，一审法院审理认为：在此次交通事故中，李某因遭受意外支付的医疗费用为7782元，依据双方签订的《保险合同》第三条第四项：“被保险人遭受意外伤害在二级以上医院诊疗所支付的符合当地医疗主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除100元免赔额后，本公司在意外医疗保险金额范围内，按实际支出的医疗费用的80%给付保险金”的约定，李某按照合同原则上可以获得保险赔偿金6149元，但由于已经得到了第三方太平洋保险的足额赔付，并没有实际支出医疗费用。而上述以外医疗保险作为人身险保险的一种形式，其保险标的是被保险人的健康。当被保险人的健康遭受意外侵害为由而为此支付医疗费用时，保险人依据保险合同的约定对被保险人由此产生的损失进行赔付，因该项损失是以补偿性为原则的，被保险人不能以遭受意外侵害为由而从保险金中获得额外的利益。故李某作为被保险人向中国人寿主张其未实际支付的医疗费用，显然与保险合同约定不符。因此，李某向中国人寿主张赔付6149元医药费用的诉求，不予支持。
     李某不服提起上诉。
     二审法院审理认为：人身意外医疗和因意外伤害住院收入保障保险是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，以及当被保险人由于遭受意外伤害或者因疾病住院治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。它是基于人身发生意外伤害或者疾病而形成的保险，属于人身保险范畴，并非财产性质的保险。在保险合同中，“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项基本原则，根据《保险法》16条：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代为行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”。前款规定的保险事故发生后，被保险人以及从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依据本条第一款规定行使代位赔偿的权利，不影响被保险人就未取得部分向第三者请求赔偿的权利” 的规定，当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同，对保险人所遭受的实际损失进行填补，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。但在人身保险中则不同，根据《保险法》46条：“被保险人因为第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或受益人可重复受偿，且《保险法》对人身保险并无重复投保的限制，因此“损失补偿原则”不适用于人身保险。本案中，李某发生交通事故后。其医疗费用虽已从第三者获得足额赔付，但该赔偿是依据李某与侵权人之间产生的侵权法律关系而获得的侵权赔偿。李某要求中国人寿赔偿保险金，是依据双方之间签订的保险合同产生的合同法律关系获取的赔偿。同时，李某与中国人寿也没有约定若被保险人从第三人处获得赔偿后，保险人不给付相应保险金。据此，李某从太平洋获得足额赔付后，仍有权向中国人寿请求支付保险金，中国人寿不得以李某已获得侵权赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。
律师心得：
本案主要涉及到交通事故受害人得到事故赔偿后，是否可以继续申请人寿险赔偿的问题。李某向太平洋申请医疗保险金是依据有关侵权损害赔偿的法律规定产生的，向中国人寿申请理赔是依据双方签订的保险合同产生的，两者分属于不同的法律领域的规范，应各自独立适用，不能代替或抵消。根据保险法的规定，人身险和财产险不同，“损失补偿原则”不适用于人身保险中。

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