最高人民法院关于“医保报销医疗费典型案例”：地方行政文件，如不符合上位法的相关规

发布日期：2018-12-20 作者：110网律师

天津
裁判要点ZGF067：XX县卫生局、XX县财政局莲卫字〔2014〕2号《2014年XX县新型农村合作医疗管理工作实施办法》属于地方行政规范文件，其中第五条第二款关于“参合农民到市外就医，必须到政府举办的公立医疗机构”的规定，限缩了行政相对人选择就医的权利，不符合上位依据的相关规定，不能作为认定涉案行政行为合法的依据。
【简介】2018年10月30日，最高人民法院公布9起行政诉讼附带审查规范性文件典型案例。最高人民法院相关负责人称，规范性文件是行政行为的依据源头，纠正违法和不当的行政行为，应从审查和纠正源头开始。
【相关法条】《中华人民共和国行政诉讼法》1989主席令7届第16号（2014修订）第五十三条，“公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。”《中华人民共和国立法法》2000年主席令第31号（2015年修正）第八十条，“……。没有法律或者国务院的行政法规、决定、命令的依据，部门规章不得设定减损公民、法人和其他组织权利或者增加其义务的规范，不得增加本部门的权力或者减少本部门的法定职责。”
【基本案情】 徐某某丈夫刘某某患肺癌晚期并发脑转移，因其子女均在淄博市工作，先后于2014年4月8日、2014年6月3日两次入住淄博XX肿瘤医院治疗，2014年7月8日医治无效去世。在淄博XX肿瘤医院住院治疗期间，产生医疗费用105014.48元。
【行政行为】2014年7月21日，徐某某申请XX县社会医疗保险事业处给予办理新农合医疗费用报销。XX县社会医疗保险事业处于2015年1月12日作出《XX县社会医疗保险事业处关于对申请人徐某某合作医疗报销申请的书面答复》，依据XX县卫生局、XX县财政局莲卫字〔2014〕2号《2014年XX县新型农村合作医疗管理工作实施办法》（以下简称《实施办法》）第五条第二款 “参合农民到市外就医，必须到政府举办的公立医疗机构”的规定，认为徐某某提供的报销材料“住院收费票据为地方税务发票，就诊的医疗机构不属于政府举办的医疗机构，不符合我县新农合报销政策规定”，决定不予报销。
【行政复议】徐某某认为XX县社会医疗保险事业处不予报销所依据的政策规定不符合省、市相应政策规定的精神，侵犯其合法权益，为此向XX县人民政府提出行政复议申请。XX县人民政府认为XX县社会医疗保险事业处依据“市外就医的规定”符合上级规定，于2015年4月13日以莲政复决字〔2015〕1号行政复议决定维持了XX县社会医疗保险事业处不予报销的决定。
【行政诉讼】徐某某认为XX县社会医疗保险事业处不予报销的决定错误，请求人民法院依法予以撤销，同时，请求对XX县社会医疗保险事业处所依据政策规定的合法性进行审查。
【一审法院认为】徐某某丈夫刘某某就诊的淄博XX肿瘤医院既不是XX省省级新农合医疗机构，也未与XX县签订协议互认，根据《XX省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定》第十二条“参合农民在XX省行政区域内非新农合定点机构就医的费用不得纳入新农合基金补偿”的规定，徐某某诉请人民法院撤销XX县社会医疗保险事业处不予报销的决定无事实和法律依据，原审法院不予支持。XX县社会医疗保险事业处据以驳回徐某某新农合报销申请的《实施办法》第五条第二款关于“参合农民到市外就医，必须到政府举办的公立医疗机构”的规定，不符合《XX省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定》的相关规定，该条款不具有合法性。判决驳回徐某某的诉讼请求。
【二审法院认为】上诉人徐某某上诉。二审法院认为，《实施办法》第五条第二款“参合农民到市外就医，必须到政府举办的公立医疗机构”的规定，该款规定对行政相对人的权利作出了限缩性规定，不符合上位法规范性文件的相关规定，不能作为认定涉案行政行为合法的依据，故上诉人作出涉案答复的依据不合法，属于适用法律法规错误，应予撤销。对于上诉人的新型农村合作医疗费用依据上位规范性文件的规定应否报销，需由被上诉人重新审查并作出处理。判决：一、撤销XX省XX县人民法院（2015）莲行初字第14号行政判决；二、撤销被上诉人XX县社会医疗保险事业处于2015年1月10日作出的《XX县社会医疗保险事业处关于对申请人徐某某合作医疗报销申请的书面答复》；三、责令被上诉人XX县社会医疗保险事业处于本判决生效之日起60日内对上诉人徐某某的申请重新审查并作出处理。
【医学专家辅助人意见】按照地方行政文件的规定，徐某某的丈夫刘某某患病需到XX县行政区域外就医，应当严格按照新农合相关政策规定执行，履行必要的审批手续，且需到XX省省级新农合医疗机构或与XX县协议互认的非XX县行政区域内的新农合医疗定点机构就医，其医疗费用方可按照新农合政策规定予以报销。
【医疗纠纷律师点评】修改后的行政诉讼法第五十三条增加了对规范性文件进行附带审查的条款。规范性文件的制定应以上位法为依据，与上位法相冲突的条款不具有合法性，不能作为认定行政行为合法的依据。
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【作者说明】本文对原法院裁判文书中的医学专业术语和法言法语做了简化，对关键点作了注释，并压缩了篇幅。目的是用科普的形式以案释法，发挥法的指引作用。若作者有表达不清晰产生歧义之处或读者有专业研究需求，请查询原文(徐某某、XX县社会医疗保险事业处卫生行政管理(卫生)二审行政判决书（2016）鲁XX行终X号)。

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