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分娩时新生儿死亡鉴定陈述

发布日期:2019-08-17    作者:王树华律师

医疗损害鉴定陈述书

尊敬的鉴定专家:
某某、某某诉昌乐县某医院一案,经原告申请,昌乐县人民法院委托贵单位进行鉴定。
依据被告提供的病历、监控视频和相关法律、诊疗规范,我们认为昌乐县某医院在对某某的诊疗过程中存在严重过错,这些过错与某某、某某之子死亡之间存在直接因果关系,过错参与度为100%。
一、基本诊疗过程 2017年11月1日上午,某某因停经31+3周,不规律腹痛3小时,未见红、未破膜到被告处求诊,门诊以先兆早产收入院。
入院后,原告始终严格遵从被告的治疗方案,无任何不配合的情况。
2017年11月6日16:00,被告告知原告需行剖宫产,18:07原告被推入手术室,18:26取出孩子,19:25孩子去世。
特别说明,虽然被告为原告办理两次住院手续,但是原告一直在病房,未曾离开,接受的是连续治疗。
二、被告违反诊疗规范,错误的诊断原告为妊娠期糖尿病,并使用胰岛素,且使用过程中没有监测血糖,损害原告之子的健康 根据《临床诊疗指南—妇产科篇》第212页:
(3)GDM(妊娠期糖尿病) 的诊断:符合下列标准之一,即可诊断为GDM(妊娠期糖尿病)。
1)两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl);
2)OGTT 四项值中两项达到或超过上述标准;
3)50g GCT 1小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),以及FBG ≥5.8mmol/L(105mg/dl)。
4)妊娠期糖耐量受损或减低(GI GT):OGTT 四项值中任何一项异常。
但是根据病历,被告仅有11月1日一次的血糖化验单,且结果为5.44,即没有达到《临床诊疗指南—妇产科篇》GDM(妊娠期糖尿病)的诊断标准5.8,也没有超出其化验单上的参考范围3.89—6.11,明显不符合妊娠期糖尿病的诊断标准,但被告却给诊断为妊娠期糖尿病,并在11月1日-5日连续静滴胰岛素。同时,在使用胰岛素期间,被告自始至终没有监测原告的血糖。原告没有妊娠期糖尿病,却被应用了胰岛素,必然会导致血糖低,从而影响胎儿的健康。
三、被告保胎的诊疗措施严重违反诊疗规范,损害了原告之子的健康 首先,被告超剂量使用地塞米松,损害了原告之子的健康
根据《妇产科学》第95页:地塞米松应用方法为,地塞米松6mg,肌内注射,每12小时1次,共用两日。糖皮质激素治疗的副作用有:①孕妇血糖升高;②降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响,所以,不推荐产前、反复、多疗程应用。
但是根据病历,被告为原告应用的却是11月1日10:31地塞米松5mg,q8h 肌注;11月2日08:56改为地塞米松5mg,bid 肌注,11月4日8:42停止。总计7次35mg,是规定用量(每次6mg,每12小时1次,用两日,合计24mg)的1.458倍。而糖皮质激素的副作用又是降低母、儿免疫力,所以,被告错误的超量使用地塞米松,降低了原告之子的免疫力。
同时,根据尸检报告,原告之子的死亡原因为宫腔内肺羊水吸入性肺炎并肺膨胀不全致急性呼吸衰竭死亡。因此,被告超量使用地塞米松,降低了原告之子免疫力的行为与原告之子死亡之间存在直接因果关系。
其次,没有告知正确的卧床休息姿势。
根据《妇产科学》第94页:卧床休息的姿势应为左侧卧位,可减少宫缩频率,有利于提高子宫血流量,改善胎盘功能及增加胎儿氧供及营养。
但根据病历,被告自原告入院直至出院,一直没有向原告说明。被告没有告知正确的休息姿势,影响了胎盘功能、胎儿氧供及营养,致使早产时间提前,且孩子因没有得到好的氧供及营养,会引起胎儿宫内窘迫,所以,这一错误的诊疗行为与孩子的宫腔内肺羊水吸入性肺炎并肺膨胀不全致急性呼吸衰竭死亡之间存在直接因果关系。
四、被告保胎的诊疗措施严重违反诊疗规范,导致原告早产 根据《临床诊疗指南—妇产科分册》第182页,《妇产科学》第94页,宫缩抑制剂都是先兆早产必须使用的药物,被告在原告入院后使用硫酸镁抑制宫缩效果良好,未出现不良反应,理应继续应用。根据病历,被告却于11月5日13:46停用硫酸镁。停用硫酸镁又没有使用其他抑制宫缩的药物,直接导致原告再次宫缩进而早产,致使原告之子死亡。
虽然被告在病历中写的是患者要求停用硫酸镁,但这明显违背常理和法律,患者即没有因为使用硫酸镁出现不良反应,又不懂医学,加之硫酸镁价格才几元钱,她为什么?凭什么?那么多的治疗药物,单独要求医生停用硫酸镁。显然是医生停用的硫酸镁。
再者病历写13:46患者提出要求停用硫酸镁,又写医生向其讲明停用硫酸镁可能再次出现宫缩,严重时出现早产等情况。提出要求,说明清楚,这肯定是需要时间的,没有一定的时间是绝对做不完这两个事情。但我们从医嘱上可以看到在13:46这个时间点,孙医生不仅倾听了患者的要求,做出了解释,还做出了三个医嘱停用葡萄糖、硫酸镁、胰岛素。孙医生不是神仙,她肯定不可能有神的速度,秒完这么多的工作。
还有根据《医疗机构管理条例》第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得其家属或关系人同意并签字。《侵权责任法》第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
停用硫酸镁显然是违背先兆早产诊疗规范的特殊治疗方式,如若是患者提出提出停用,就应当有患方签字,但并没有患方签字,所以显然是被告自己杜撰患方要求停用硫酸镁。
五、被告剖宫产严重违反诊疗规范,导致原告之子处于危险状态
原告11月1日入院时,被告即诊断为先兆早产,已经预见到可能早产,理应做好保胎与分娩两手准备,6日上午10:00出现不规则腹痛时,更应当考虑到早产可能难以避免,积极进行分娩准备。
根据《临床诊疗指南—妇产科分册》第192页,《妇产科学》第93页,急性胎儿窘迫都需要尽快终止妊娠。
但是,很遗憾,根据病历, 6日下午16:00产妇腹痛不能耐受,被告已经诊断为胎儿宫内窘迫时,依然没有准备好手术,甚至18:07,产妇都已进入手术室,18:18护士才开始穿手术衣。手术过程中,被告更是手忙脚乱,例如18:35将气管插管乱乱的直接放地上,18:41从外面端来药物,18:45医生接打电话等等。
六、被告对原告之子的诊疗严重违反诊疗规范,导致原告之子死亡
首先,抢救物质和人员不足。
根据《中华妇产科学》第904—905页,新生儿窒息
1.复苏的原则 分秒必争,因为塞息后的病理生理改变在一定时间内是可逆的,复苏越早,可逆越快。如急性完全性室息超过8分钟脑损伤就开始,16分钟以上再复苏,成功机会极少。慢性不完全缺氧超过25分钟脑损伤就开始。许多缺氧发生始于宫内(统计80%~90%始于宫内),出生时难以精确估计已发生缺氧的时间,所以必须争分夺秒积极抢救,尤其对于0~3分的新生儿更应积极。
要做到能够分秒必争者需要正确判断室息的程度;要作好复苏的物质准备;要有具备复苏能力的人员。
2.复苏的物质准备 凡有接生的单位,必须有完整的新生儿复苏设备,并保持这些器械及设备于功能状态,随时可用。器械及设备包括(1)保暖设备:辐射保暖台或加热器材。(2)检查设备:听诊器、血压表。(3)复苏器械。
1)为清理呼吸道用:负压吸球、吸粘液管、负压吸引器、气管导管(各种内径的)新生儿喉镜(附各种大小直式镜片、电池、灯泡);气管导管内吸引导管、胃管。
2)为供氧用器械:氧气筒、供氧管道(如中心供氧更方便)、各种大小的面罩、气囊复苏器(附有安全阀,能供100%氧气)、人工呼吸机(有条件医院应备)及附件如气体混合器、雾化装置、与气管导管的接头等。
3)药物:1:10000肾上腺素(可用1:1000的稀释)5%葡萄糖液生理盐水、注射用水5%碳酸氢钠20%甘露醇低分子右旋糖酐地塞米松纳洛酮多巴胺、多巴酚丁胺
4)治疗用品如各种注射器、针头,脐静脉导管、脐静脉插管包
5)其他:剪刀、纱布、输液架。
3.复苏的人员 新生儿复苏应有受过有关训练的人进行,每位涉及接生及新生儿的人员均应接受严格的有关新生儿复苏的训练、技术熟练。所以儿科医生、产科医生、助产士、手术室护士均应参加培训。某些医院请麻醉科或耳鼻喉科医生负担气管插管,这样常因这些医生忙于本职工作,一时无法脱身,而不能及时赶来抢救而失去最佳时机。如果这些医生参加新生儿复苏也应接受培训。由于新生儿窒息常在未预料的情况下发生,因此每次分娩均应有具备复苏能力的人在场。
但是,根据被告提供的监控录像,我们可以看到被告的既没有必要的物质准备,也没有人员在场。证据是18:07产妇进入手术室,18:26取出孩子,18:38儿科医生方才进入手术室,18:41方才端来药盘,儿科医生不仅躲在后面不积极治疗,甚至还在18:45接打电话。
其次,复苏过程中违反诊疗规范。
新生儿转辐射保温台时间过长。根据《临床诊疗指南—妇产科分册》第265页,出生后30秒内应当完成的初步复苏第一项既为保暖,但是,根据被告提供的监控录像18:26:10取出孩子,18:28:30才将孩子转到保温台,历时2分10秒,超出规定时间的7倍。
没有应用氧气进行复苏囊人工呼吸。根据《中华妇产科学》第905页 复苏气囊人工呼吸应用100%氧气,但是从监控视频中,我们可以看到被告医生没有使用氧气。
没有进行心脏按压。根据《中华妇产科学》第906页 循环复苏:如心率<80次/min,且无加速趋势时需行心脏按压,使心脏能保持正常搏出量,保证个器官血流灌注。《临床诊疗指南—妇产科分册》第265页,也规定心率小于60次/min,心脏按压。但是被告的医生在孩子娩出后18分钟(18:26-18:44),方才观察原告之子的心率,发现心跳为58次/分,并且发现后也没有进行心脏按压。
没有按照诊疗规范使用药物。通过监控视频我们可以看到,被告为原告之子使用药物的时间过晚,也没有应用足够的药物,基本上就是几个人围着却不知所措。
七、被告没有告知替代治疗方案、不同意转院,侵犯原告选择权导致原告之子死亡 虽然入院时被告罗列了可能发生的问题,但是却没有告知原告替代治疗方案,后续治疗中(5日)也不同意原告提出的转往上级医院诊疗的要求,使得原告不得不在被告处继续住院,接受低水平的诊疗,侵害了原告的选择权。并且被告错误的诊疗行为导致了原告之子死亡的悲惨后果。
八、被告给予产妇的护理级别不够,护理不到位,导致原告之子死亡 根据病历记载11月1日入院时,可触及不规律宫缩,胎心148次/分,宫口开大1厘米,宫颈近全消,可见产妇随时可能发生病情变化,根据《综合医院分级护理指导原则》第8条,应当确定为特级护理,但是医院给与的却是低两级的护理,二级护理。并且11月6日下午,被告已经考虑到胎儿窘迫的时候,依然没有提高护理级别,还给予的是二级护理。护理级别低,导致护士护理度不足,没能及时发现原告病情变化,给予足够处理,与原告之子死亡之间存在直接因果关系。

综上所述,被告的诊疗行为严重违反了相关诊疗规范和法律规定,环环相扣,直接导致了原告之子死亡,因此,被告的诊疗行为存在过错,这些错误的诊疗行为与原告之子死亡之间存在因果关系,过错参与度为100%。



2018年12月26日

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