保险理赔为什么那样难 如何尽早拿到理赔金？

保险理赔为什么那样难？
　　让我们毫不避讳地、客观地看待所谓"理赔难"现状，说到底，就是消费者感觉保险理赔过程太麻烦。笔者认为如果有了良好的沟通，这一传闻是完全可以避免的。
　　（编者注：保险消费者包括--被保险人、投保人、受益人、被保险人的死亡保险金法定受益人等等，下面统一称为消费者）
　　在消费者买保险时推销员说得千好万好，可一旦发生保险事故想要得到保险公司的理赔金，更多时候并不是一件简单的事情。除了要符合合同中规定的诸多细节条款外，还需要很多的手续和证明材料、单据等，弄得不好就会因为材料缺这少那的而影响理赔。所以，很多消费者认为这里面"水很深"。
　　笔者认为造成目前的尴尬状况，原因有三：
　　首先，保险合同是射幸合同，也就是说某个个别的消费者是否出险以及何时出险，都是不可预料的。对于这种很少遇到的理赔状况，普通客户不会、也不可能、更没必要了解太多的技术细节。
　　其次，在早期不完善的保险市场上，的确存在这样那样的理赔服务上的不足甚至是官司纠纷。而之前的不良影响被遗留到了现在，这正是"好事不出门，坏事传千里"的典型。
　　第三，的确是有极少数的一部分客户对于保险理赔存在着一定的误区，甚至会有过高的期望，当实际的理赔情况没有达到他们的预期时，就会出现不满情绪，继而发布偏激的说法。
　　保险公司理赔流程
　　大家都知道，保险可分为国家强制实行的社会保险和自由买卖的商业保险。商业保险中又包括人寿保险和广义的财产保险（如汽车保险，责任保险，信用保险等等）
　　只要是有投入的保险就存在着理赔的问题，目前状况下，消费者对国家强制实行的保险理赔没有太多的疑问（在实际的商业保险理赔中，会存在着保险公司要求先行进行社会保险理赔的细节，比如生育保险，医疗保险等）
　　所以，我们后面的讨论主要集中在商业保险上的理赔。
　　首先，我们了解一下各大商业保险公司的理赔部门的工作流程。
　　保险公司在接到出险报案后，不仅对通知事项予以登记，而且初步审查保险单证，确认无误且有效后进行立案。
　　对于保险事故的查勘，保险公司根据保险事故详情，既可以派本公司的理赔人员，也可以聘请外面的勘察评估机构专家，甚至委托异地的相关单位进行查勘。
　　对消费者提出的索赔，理赔人员会审查其提供的索赔单证和资料，对不完整、不充分或不符合约定要求的单证和资料，应及时通知被保险人、受益人补充提供。
　　保险公司经过对事实的调查与核实，依据保险合同审核确定是否属于承担责任的范围。对于符合的保险事故即给付保险金数额。
　　我们看看某人寿保险的理赔流程操作。
　　保险公司审核投保人的理赔申请时，首先就要确认其身份是否见自己的客户，包括投保人、被保人身份证明(身份证、户口簿等)及保险合同的有效性，
　　随后要确认保险事故性质和损失情况。同时根据保险事故的性质提醒保户提交相关的材料（如医疗费用证明，治疗方案材料，意外事故证明，交通事故证明，死亡证明和年龄证明等）
　　保险公司立案，让调查员进行审核。如遇重大事故或有疑问的事故，会派专人进行调查。
　　理赔员对材料进行审核，确定事故是否属于保险责任范围，计算出赔付金额。如有疑问仍可派人调查。作出核赔结论。最后保险公司通知保户领取赔款，并且结案归档。
　　我们再看看某财产险公司针对车险的理赔操作流程，主要分为10个步骤：
　　● 案件受理：接报案专员提供24小时服务。
　　● 对属于保险责任的，根据所处位置交相应调度查勘员。
　　● 查勘员现场查勘,并指导被保险人做好报警或事故处理。
　　● 定损员评估损失，定损环节是整个理赔环节中的咽喉环节。
　　● 立案及未决档案管理。
　　● 资料接收：指导保户填写一些相关的理赔资料，协助保户处理案件包括去交警部门调解。
　　● 理算员按条款计算理赔金额并制作理赔计算书。
　　● 核赔员复核核赔核批。
　　● 财务划款。
　　● 结案归档。
　　Example
　　案例 1
　　如何避免在理赔过程中遭受拒赔的几大细节
　　案例概要
　　杨先生在2008年底，参加单位例行体检时，查出患有重大疾病。他家人记得在2个月前买了某公司的大病保险，故而申请该保险公司理赔。最后杨先生等来的却是保险公司的拒赔通知书。
　　分析
　　经查询，我们发现杨先生的重大疾病是在合同生效后第78天发现的，还没有过90天的等待期。根据深入的调查，我们还发现，杨先生的家人听信另一推销员的建议，在该重大疾病保险的10天犹豫期内全款退保，转而购买了另外一款分红投资保险，所以那个重大疾病保险自始没有生效，故而被保险公司拒赔。
　　由此案，我们不难发现，拥有一个合适而且有效的保险合同是得到理赔的前提。为了避免在理赔过程中遭受拒赔，我们一定要注意下列要素：
　　1、及时足额交纳保险费，避免失效。在人寿合同中，投保人都有一个缴费的宽限期（一般为60天）。超过宽限期未缴费，且无保费自动垫交的，保险合同效力中止，此后保险公司不予理赔。
　　2、保证所签保险合同不为无效合同，比如被保人或者投保人没有亲笔签名，购买时未如实告知（尽管现在有了"2年不可抗辩"的新条款，但是为了避免纠纷和拒赔风险，请购买时就如实告知），同时保证证件的真实性、合法性、有效性。
　　3、保存必要的索赔单证、材料，一旦遗失尽量补领或者开具证明的。否则保险公司很可能拒赔。
　　4、对于某些可控的保险事故（比如第89天不舒服，看医生，确证重大疾病等），尽量不让保险事故发生在免责期，或者过了等待期再进行。
　　温馨提示
　　对于不在理赔范围的保险事故，或者是非有效合同（比如违反告知义务，保险欺诈，故意行为，自杀行为，犯罪行为等等），可以申请退保或者申请退还保费，争取减少损失。但是最后如何处理，以保险公司为准。
　　Example
　　案例 2
　　对于保险责任要细分，因为很多保险合同是"组装"而成的，要分类归属分类计算
　　案例概要
　　李太太郊游途中，被一违章车辆严重撞伤，肇事司机逃逸。幸好被当地农民救起，在当地的私人门诊部抢救，开销3000元。病情稳定后，家人又送李太太到家附近的民营医院进行手术治疗，并住院10天。治疗期间花费手术费25000元，住院费4000元。最后因为癌症并发而死亡。李太太家属就上述费用进行索赔申请。
　　分析
　　经过保险合同的查看和分析，李太太拥有的保险责任为：
　　1、意外医疗费3万元；
　　2、可报销住院费1万元；
　　3、每日住院补贴500元；
　　4、身故保险30万元；
　　5、消费性纯保障型重大疾病保险20万元。
　　在得到完整的证明材料和所有发票后，保险公司给出的理赔款项如下：
　　1、赔付意外医疗费28000元(3000+25000)；
　　2、拒赔住院费4000（理由：住院治疗需要在二级及以上医院，该民营医院没有评级；)
　　3、拒赔每日住院补贴5000元(理由同上)；
　　4、赔付意外身故金30万元；
　　5、拒赔重大疾病保险20万（因为癌症的鉴定，需要在三级及以上医院）。
　　由于没有指定受益人，所以30万元和28000元一起作为遗产进行分割（由第一顺序继承人，父母，养父，与前夫的女儿，先生和儿子平分，且需要一起进行公证）
　　由此案，我们发现：在医疗过程中，医院的选择有非常大的讲究。所以，正规的二级以上的公立医院是首选，一般不选择乡村医院及某些不在理赔范围的医院，除非是紧急的意外情况。
　　许多理赔项目是分类进行的，相互之间没有必然的联系，需要逐项的申请。可能有些可理赔，而另外一些又不可理赔。
　　最好在保险合同中就指定受益人而非填写法定，否则将需确定合法遗产继承人关系，还需提供相关的判决书、公证书和遗产继承协议等法律文件，比较麻烦。
　　温馨提示
　　1）医疗用药分为社保内和社保外
　　2）医院被评为一二三级，每个级别分甲乙丙三等，三级甲等最好。而很多民营医院基本上没有评级。
　　3）一次性给足相关的需要的材料，包括原件和复印件。向不同部门去拿相应的材料。
　　4）未成年或无民事行为能力的受益人由监护人代行权利；
　　5）已在其它机构获得医疗费用报销，且不能提供医疗费原件的，需提供其它机构的证明及医疗费用收据复印件。
　　6）最好选择银行转账支付方式，否则领取现金将是一个麻烦的事情。
　　7）在境外发生保险事故，须出具当地合法机构的单证正本和中文翻译件，并需经过合法公证机构及中国驻当地使领馆的验证认可。
　　Example
　　案例 3
　　案例概要
　　陈先生1998年就买过人寿保险，拥有养老和身故两项利益，自2008年以来连续2年没有缴纳保险费用，他从来没有主动联系代理人，代理人也联系不上他本人。陈先生在购买保险的时候，就非常谨慎，没有留下任何紧急联系人和手机之外的联系方式（e-mail也没有）。
　　某日他们家人突然打来电话咨询理赔的事情，因为陈先生在2008年在国外身故。家人也是在整理遗物的时候，才发现了我的名片。
　　分析
　　由于我不是陈先生的原始代理人，故而也没有他的详细联系方式，加上陈先生有变换工作和搬家等，所以不可能联系上他。如果不是此次其家人联系我们，可能一辈子也联系不上。
　　在整理其保单的时候，发现其付费状况一直不错，所以还是有效的。并且那时离陈先生身故时间还不到两年，所以最后为其家人办理了理赔手续。
　　温馨提示
　　保险事故告知时效：投保人、被保险人应于医疗治疗结束后**日内（一般为60日）通知保险公司。
　　1）对确定属于保险责任且不需调查的申请，保险公司在10个工作日内理赔。
　　2）对10个工作日内不能确定的申请，保险公司将在材料齐全后第10个工作日内说明可能需要的时间。
　　3）在理赔文件齐全的前提下，小额简易案件：3天内结案；常规案件：10天内结案；复杂案件：60天内结案。
　　4） 理赔申请时效，《保险法》规定，人寿保险的理赔时效为5年，人寿保险以外的其他保险的理赔时效为二年。5）购买保险的时候，要让家人知道此事并且把相关服务人员和联系方式告诉家人，同时把家人以外的紧急联系人留在代理人那里。就像办理信用卡那样。
　　以下资料是否齐全决定能否拿到钱
　　下面把消费者在索赔的实际过程中遇到的资料列举如下，当然每家保险公司的具体要求请联系其服务人员，或者参见保险合同中关于理赔的部分。
　　具体申请项目 应备单证
　　养老金／满期金／贺寿金／年金
　　1.投保单/保险合同书/最后一期发票
　　2.索赔申请表
　　3.被保险人身份证明和年龄
　　住院医疗／住院给付收入保障
　　1.投保单/保险合同书/最后一期发票/
　　2.索赔申请表 3.被保险人身份证明
　　4.完整的门急诊病历卡、诊断证明、出院小结书
　　5.住院收据、费用明细单
　　门诊急诊医疗
　　1.投保单/保险合同书/最后一期发票 2.索赔申请表
　　3.被保险人身份证明 4.病历卡、诊断证明
　　5.门、急诊医疗费用收据、处方、检查检验报告
　　6.意外事故证明（警署开具意外事故导致就诊）
　　意外医疗
　　1.投保单/保险合同书/最后一期发票 2.索赔申请表 3.被保险人身份证明
　　4.意外事故证明 5.病历卡、诊断证明 6.门、急诊医疗费用收据、处方、检查检验报告
　　7.住院收据、出院小结书、费用明细单（住院治疗）
　　重大疾病
　　1.投保单/保险合同书/最后一期发票
　　2.索赔申请表 3.被保险人身份证明
　　4.病历卡、诊断证明、出院小结书（住院治疗） 5.病理、血液、影像等化验检查报告
　　残疾
　　1.投保单/保险合同书/最后一期发票 2.索赔申请表 3.被保险人身份证明
　　4.病历卡、诊断证明、出院小 结（住院治疗） 5.伤残鉴定书
　　6.意外事故证明（意外事故导致残疾）
　　身故
　　1.投保单/保险合同书/最后一期发票
　　2.索赔申请表 3.被保险人、受益人、继承人身份证明
　　4.病历卡、死亡证明、户口注销证明、丧葬证明 5.意外事故证明（意外事故导致身故）
　　6.受益人、继承人与被保险人关系证明、遗产继承法律文件（如公证书，在未指定受益人时）
　　让我们在遇到保险理赔时，做到不慌不乱，及时寻求自己的服务员的帮助和协助，拿到合适的材料和证据（宁滥勿缺），及时的通报给保险公司，争取更快更多的领到属于自己的保险理赔金。