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单位为雇员投保团体意外险,发生事故后,保险公司拒赔。 法院:保险公司赔!

发布日期:2021-06-22    作者:交通律师

基本案情
马某某系哈密市市政工程有限公司建筑安装分公司的员工。2018年3月19日,哈密市市政工程有限公司建筑安装分公司在天安财保哈密支公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险,投保建工项目名称为哈密市伊州区******建设项目-3#学员宿舍楼,保险险种为:建筑工程团体人身意外伤害保险意外身故、残疾、烧烫伤每人保险金额600000元;建筑工程团体意外伤害医疗保险意外医疗每人保险金额50000元(扣除100元免赔额,按80%比例赔付)。保险期间自2018年3月20日0时起至2018年12月31日24时止。2018年5月21日,马某某在投保工程施工时不慎摔伤,2019年2月28日,新疆新医司法鉴定所出具鉴定意见书,载明“2018年5月21日外伤致马某某腰2椎体爆裂性骨折伴截瘫等,目前遗留双下肢截瘫(肌力2级),伤残等级为二级”。


法院裁判
一审法院认为,依法成立的合同,自成立时生效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。哈密市市政工程有限公司建筑安装分公司在天安财保哈密支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险,对保险工程、保险险种及保险金额、保险期间均作了明确约定,双方签订的保险合同依法成立并生效。马某某受雇于哈密市市政工程有限公司建筑安装分公司,在哈密市伊州区******建设项目-3#学员宿舍楼作业时不慎摔伤,并致2级伤残。该事故发生的时间及地点均在上述保险合同约定范围内,天安财保哈密支公司应按合同约定对该保险事故承担保险责任,马某某享有上述保险合同的保险利益。马某某在该事故中受伤并致2级伤残,依上述保险合同约定,残疾赔偿金按最高额600000元比例90%计算应理赔540000元,关于意外医疗保险金理赔金额的确定,马某某伤后支出医疗费107358.56元,超过了理赔最高额50000元,故意外医疗保险金理赔金额应按50000元计算。综上所述,判决:被告天安财产保险股份有限公司哈密中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告马某某支付意外伤害保险金590000元。


天安财产保险股份有限公司哈密中心支公司不服一审判决,提起上诉。要求1、撤销哈密铁路运输法院(2019)新7103号民事判决内容,依法改判或发回重审。2、请求判令由被上诉人承担一、二审诉讼费、邮寄费。事实和理由:1、本案一审判决书中对于被上诉人马某某提供的建筑工程团体意外伤害保险单并未认可,但是在后文认定事实部分中又确定被上诉人所述单位在上诉人处投保的保险以及保险的工程内容,判决书前后矛盾。2、一审判决书中对于被上诉人所述单位出具的相应证据以及被上诉人所提交的证人证言均直接采信,并未实际调查核实证据三性。3、一审中被上诉人提交的所有证据均为其所属单位以及自身的一方之词,并无第三方证据,完全无法证实被上诉人与上诉人保险之间的关系。


二审法院认为,根据查阅原审案卷材料证实,原审针对马某某提供的证据:天安财保哈密支公司团体意外伤害保险单、哈密市市政公司事故证明、及市政公司工人名册,组织了双方当事人质证,天安财保哈密支公司对上述证据的真实性、关联性及所要证明的问题均表示认可。现又以上述证据未经质证,直接采信为由提出上诉,该上诉理由违反禁止反言原则,本院不予支持。因马某某原审中已提交了单位证明等书面证据和无亲属关系的第三人的证人证言,能够清晰、完整的反映马某某的身份及事故发生经过;本案事故发生于建设工程施工现场,范围相对封闭,除施工企业员工外的其他人一般不能进入;故对于天安财保哈密支公司以马某某的证据均系其所属单位和自身的一面之词,无法证实保险关系,要求提供第三方证据的请求因其不符合常理,本院亦不予支持。
二审判决:维持原判。

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