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交通事故,伤者手术用的国产钢板,保险公司说最多认2W,有没有法律依据?
上海 05-24 18:39 悬赏 20 发布者:guyep 给我留言 回答:(5) 本人的车买的是交强险,第3者商业险50W,不计免赔险,上星期车不小心撞上了电瓶车,责任认定是我全责,伤者腰椎骨折,现在伤者已经动完手术,选的是国产钢钉,光钢钉和连接件的费用大概4W(总费用到目前为止差不多6W),今天拿着费用清单去保险公司咨询了下,他们的工作人员说根据“上海市医保办公布部分一次性使用及植入性材料医保支付标准通知”规定:“骨内固定材料。参保人员进行脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用,最高支付标准为每人次20,000元”就是说,光这钢钉他只能报2W,还有2W多要我自己出,请问各位大律师是这样的吗?你们有遇到过这种情况吗?如果和保险公司打合同官司胜算大吗?我看了我的保险合同里写的是“根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在赔偿限额内赔偿”
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全部答案
- [上海-浦东新区]
- 110网律师
- 8388607积分
回复时间: 2012-05-24 21:19
你好,你的情况答复如下:
在原有的司法实践中,法院基本支持保险公司要求按照保险合同的约定,根据国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的这一要求,但随着近期和谐司法和兼顾弱势群体等理念引入司法实践后,法院对该类案件认定变化较大。
首先,是否选择国家医保内药物和医疗器材并非患者所能绝对控制,最终治疗疾病需用何种药物是由医院根据病情决定,以不可归咎于被保险人的事项作为不赔偿理由显然有失公允。
其次,保险法第五十七条的规定,保险事故发生后,被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用,由保险人司承担,保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算。
再次,保险公司的条款为该公司提供的格式条款,根据《合同法》有关规定,提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。
最后,虽然该部分费用不属社会保险理赔范围,但社会保险属国家福利制度范畴,其赔付范围并不等同于治疗疾病的合理用药范围。除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用,否则,患者支出均应属合理。
在原有的司法实践中,法院基本支持保险公司要求按照保险合同的约定,根据国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的这一要求,但随着近期和谐司法和兼顾弱势群体等理念引入司法实践后,法院对该类案件认定变化较大。
首先,是否选择国家医保内药物和医疗器材并非患者所能绝对控制,最终治疗疾病需用何种药物是由医院根据病情决定,以不可归咎于被保险人的事项作为不赔偿理由显然有失公允。
其次,保险法第五十七条的规定,保险事故发生后,被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用,由保险人司承担,保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算。
再次,保险公司的条款为该公司提供的格式条款,根据《合同法》有关规定,提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。
最后,虽然该部分费用不属社会保险理赔范围,但社会保险属国家福利制度范畴,其赔付范围并不等同于治疗疾病的合理用药范围。除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用,否则,患者支出均应属合理。
- [上海-浦东新区]
- 110网律师
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回复时间: 2012-05-25 09:00
可以报商业险
- [上海-虹口区]
- 张向锋律师
- 530579积分
回复时间: 2012-05-25 10:57
协商不成,可以起诉保险公司,要求赔偿。
- [上海-静安区]
- 代雨庭律师
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回复时间: 2012-05-25 11:02
让对方起诉你的保险公司,要求赔偿。 可来电详细法律咨询。
- [上海-浦东新区]
- 110网律师
- 8388607积分
回复时间: 2012-05-25 16:46
首先,保险公司根据保险合同的约定,只保2万有一定的依据,但不等于你就要承担额外的费用。本律师通过诉讼打赢过这样的官司。看你如何去找依据说服法官。
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