请问交通事故责任认定书复核申请书怎么写？

12月6日早8：30分左右  天气：晴
电动车驾驶人：赵某（46）
行人：周某（72）
赵某驾驶电动车在龙脑大道，从泸县二中向城北中学方向行驶，在原野市场十字路口看到周某从道路中间花坛（人行横道上）缓慢向右侧路边（超过人行横道4米左右）行走。赵某左侧一辆银灰色轿车驶过，在确认安全的情况下，也快速向前方驶去。周某这时突然加快步伐。赵某驾驶电动车在捏刹车和按铃声中，在超过人行横道3.5米处，使赵某电动车倒下。周某是否摔在地上未知，赵某看到的时候她是站起得。
道路分有三条机动车道，一条非机动车道，赵某在最右侧靠近非机动车道黄线行驶，摔下的时候，电动车离非机动车道黄线在1米内
病人情况
赵某：右腿胫腓骨粉碎性骨折
周某：左侧头部眼睛上面三厘米额头处有轻微红肿
现在交警判赵某全责，请问交通事故责任认定书复核申请书怎么写？